保险核保中的常见病处理

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楼主 2019-01-10 13:55:57
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不知道大家有没有这种感觉:不管客户年龄多大或者多小,现在遇到一个健康的标准体,就如同中奖一样!绝大多数客户都有着或大或小的健康问题,我们给客户配置健康险,就是一个综合评估大大小小的健康问题,对投核保以及未来理赔的影响程度的过程。

作为业务人员,不管你是否愿意,你都必须懂得这些,否则未来一定会遇到很多很多的拒赔,客户也会因此对你完全丧失信心!试问,如果客户不信任你了,你还如何在保险行业立足?

现在的保险市场,已经从以前的客户挑选代理人,越来越转向代理人挑选客户的时代(如果你还处于被客户挑、甚至还返佣的层次,那么要当心,你就快要被淘汰了!)。这不是说客户多了(或者代理人少了),而是因为符合投保标准的客户越来越少,很多看似健康的客户,其实已经丧失了购买保险的资格!

对于代理人来说,不符合投保要求的客户,在未来可能会给自己带来无尽的麻烦,甚至有可能毁了你的前途;

对于客户来说,随便找一个不专业的代理人买保险,到头来可能买的保险根本就没用,岂不是误了大事?

下面,仅对保险核保中的常见病做了一个综合梳理,供大家学习参考。以下内容是通识性内容,符合大多数情况下的核保原则,但最终结果应该以各大保险公司的最终核保结果为准。

一、肿瘤、肿块、息肉、结节等疾病

【甲状腺结节】

多数为良性,少数可能发生癌变,通常情况下:

(1)趋向良性、且甲状腺功能正常者,寿险可标准体承保,重险和医疗险需除外;

(2)有恶性可疑的,直接拒保。

【乳腺增生、乳腺结节】

(1)如为单纯性乳腺增生、且不伴有其它病变(如囊肿、结节、乳腺腺病等),均标准体承保;

(2)若非单纯性增生,但是良性囊肿、结节的(通常BI-RADS分级为II类),重疾险和寿险均可标准体承保,但医疗险需除外;

(3)若非单纯性增生,单趋向良性的结节(通常BI-RADS分级为III类),寿险可标准体承保,但重疾险和医疗险均需除外;

(4)有恶性可疑的结节(通常BI-RADS分级为IV类及以上),均拒保。

【胆囊息肉】

小的胆囊息肉多为良性,大的息肉则可能病变,通常情况下:

(1)息肉大小≤1cm、且无症状者,寿险可标准体承保,重疾险和医疗险需除外;

(2)息肉大小>1cm、且有症状或有病变可疑者,需延期投保。

【乳腺纤维瘤】

仅寿险可标准体承保,重险和医疗险均需除外责任。

【恶性肿瘤、性质不明肿块】

已明确恶性的肿瘤(即癌症)或不能明确性质的肿瘤(含白血病)、肿块,均拒保。

二、妇科类疾病

【宫颈炎、宫颈糜烂】

宫颈炎、宫颈糜烂可发生病变,核保时主要看病变情况,通常情况下:

(1)轻度到中度、且无病变者,可标准体承保;

(2)重度或有病变者,不予承保。

【卵巢囊肿】

分成单纯囊肿和多囊卵巢综合征。单纯囊肿比较正常,而多囊卵巢综合症,是一种内分泌疾病,可能伴有高血压、高血脂、高血糖等并发症,通常情况下:

(1)单纯囊肿,寿险、重疾险均可标准体承保,医疗险需除外;

(2)多囊卵巢综合症、但无心血管危险因素的(如肥胖、高血脂、高血糖、高血压、吸烟史等),可标准体承保。否则,会加费或拒保。

【宫腔及宫颈息肉】

仅寿险可标准体承保,重疾险和医疗险均需除外责任。

【子宫内膜异位症】

重疾险和寿险可标准体承保,医疗险需除外责任。

【子宫肌瘤】

重疾险和寿险可标准体承保,医疗险需除外责任。

三、消化系统疾病

【乙肝】

乙肝,由乙型肝炎病毒(HBV)感染的肝脏炎症,因此乙肝病毒的感染情况对核保至关重要,通常情况下:

(1)乙肝病毒携带、或乙肝小三阳,肝功能正常、且未曾治疗也无其它肝病的,可正常承保;

(2)肝功能异常、且伴有其它肝病或有治疗的,可能会加费或者不承保;

(3)乙肝大三阳,通常需加费,严重者不予承保;

(4)任何类型的乙肝康福都不承保。

【脂肪肝】

脂肪肝,根据程度深浅、及肝功能情况,核保结果各有不同,通常情况下:

(1)轻度脂肪肝,且肝功能没有异常、不伴有其它肝病者,可正常承保;

(2)肝功能异常、或伴有其它肝病者、需加费或不予承保;

(3)中度及以上脂肪肝,一般需加费,严重者不予承保;

(4)任何情况的重度脂肪肝康福都不承保。

【胆结石、胆囊炎】

胆结石和胆囊炎可引起肝功能损害,核保中需了解肝功能情况,通常情况下:

(1)没有症状、且肝功能正常者,寿险和重疾险可正常承保,医疗险需除外;

(2)有症状或肝功能异常者,寿险和重疾险可能加费或不承保,医疗险则可能不承保;

(3)若胆囊已切除,寿险和重疾险可正常承保,医疗险需除外胆管结石。

【肝血管瘤】

肝血管瘤是一种常见的良性肿瘤,但数量较多、体积较大、或症状明显的血管瘤,需要进行治疗,通常:

(1)无症状的肝血管瘤,寿险、重疾险可标准体承保,医疗险需除外;

(2)有症状的肝血管瘤,寿险、重疾险和医疗险,均需延期到痊愈以后承保。

【消化性溃疡(胃、十二指肠)】

消化性溃疡,可能会有穿孔、大出血、水肿阻塞、疤痕等并发症,通常情况下:

(1)单纯性溃疡、保守治疗效果佳、且幽门螺杆菌已被根除的,寿险、重疾险均可标准体承保,医疗险需除外;

(2)有较重症状者(如出血或频繁复发),寿险、重疾险需加费,严重者不予承保,医疗险均不承保。

【慢性胃炎】

长期胃炎者可能会发生病变,需要根据胃炎的病变情况来核保,通常情况下:

(1)非萎缩性胃炎、且无病变的,可标准体承保;

(2)萎缩性胃炎、且无病变的,寿险可标准体承保,重疾险及医疗险需除外;

(3)有病变的,一律不予承保。

【痔疮】

寿险和重疾险可正常承保,医疗险需除外。

【阑尾炎】

阑尾炎,通常手术切除阑尾后即可治愈,但保守治疗的阑尾炎有可能反复发作,如有并发症,更可能危及生命,所以通常情况下:

(1)已手术切除、且无后遗症,均可标准体承保;

(2)未手术治疗者,寿险、重疾险可标准体承保,医疗险需除外,但发病中的需延期至治愈后。

四、泌尿系统疾病

【肾炎】

肾炎可损害肾功能,常引发慢性肾炎,且可发展到肾病综合征(血尿、蛋白尿、肾衰竭、高血脂、高血压、少尿、水肿等),通常情况下:

(1)急性肾小球肾炎治愈时间超过6个月,且肾功能、血压和尿检均正常者,可标准体承保;

(2)其余类型肾炎,重疾险和医疗险一般不承保,寿险可视病情加费或不予承保。

【泌尿系统结石(肾、膀胱、输尿管)】

(1)尿常规及肾功能正常的,寿险和重疾险均可标准体承保,医疗险需除外

(2)否则,不予承保。

【单纯性肾囊肿】

多数无症状,少数可引起高血压、肾功能异常,通常情况:

(1)单发囊肿,大小不超过3cm,且无症状、无高血压及肾功能异常者,可标准体承保;

(2)否则需延期投保或不承保。

(3)多发囊肿,如排除多囊肾,可按单发囊肿核保,否则不承保。

【慢性肾衰竭、尿毒症】

寿险、健康险和意外险,均不予承保,但可承保无身故责任的险种,如纯年金、万能、投连险

【多囊肾】

遗传性疾病,如果父母有多囊肾,则子女的遗传概率高达50%,且多数在35岁左右确诊,可怕的是,多囊肾最终会发展成肾功能衰竭,且一般在60岁以前发生,通常情况下:

(1)即使肾功能正常,30岁以下的,寿险和健康险均不承保;

(2)30岁以上的寿险也需高加费承保,重疾险、医疗险均不承保;

(3)肾功能异常的多囊肾,均不承保。

五、心脑血管系统疾病

【高血压】

高血压的核保,需要根据客户的年龄层次和血压控制情况来决定:

(1)年轻人群的高血压,即使控制良好,也需要加费,严重的则不承保;

(2)老年人群的高血压,如果控制良好,可以正常承保,控制不良的则不予承保。

【川崎病】

一种血管炎症,可并发心肌梗塞、心功能衰竭、冠状动脉瘤、心律失常、周围动脉阻塞,通常情况下:

(1)痊愈1年、且无后遗症的,寿险、重疾险均可标准体承保;有后遗症的不予承保;

(2)对于医疗险,痊愈2年以上、且无后遗症的,才可正常承保,痊愈2年内或有后遗症的不予承保。

【房(室)间隔缺损】

房(室)间隔缺损,可能导致心脏扩大及肺动脉高压,所以在通常情况下:

(1)房(室)间隔缺损、但未做手术者,需延期至自行闭合或手术治愈以后;已经自行闭合的,可以正常承保。

(2)房(室)间隔缺损、且有过手术的,术后一年内不能投保;术后无后遗症、且时间超过一年的,寿险、重疾险可正常承保、医疗险需除外;

【颈动脉狭窄】

颈动脉是大脑的主要供血血管之一,颈动脉狭窄可造成脑缺血、脑梗塞,进而导致残疾或死亡,所以,通常情况下:

(1)轻度狭窄、无症状、且不伴有其它心血管风险因素的,寿险可正常承保;

(2)中度到重度狭窄的,寿险可加费或不承保;

(3)有症状、且伴有其它心血管风险因素或计划手术的,均不承保;

(4)所有程度的狭窄,重疾及医疗险都不承保。

【早搏(期前收缩)】

房性早搏通常是良性的,而室性早搏通常提示器质性心脏病,所以,通常情况下:

(1)房性早搏,一般可标准体承保;

(2)单源性室性早搏、且偶发(通常≤5次/分钟)的,可正常承保;

(3)频发室早、成对室早、多源性室早、二/三联律,视情况要加费或不承保;

(4)室性早搏四联律、三重性室性融合波、或其它复杂性早搏的,均不承保;

(5)早搏同时伴有心血管疾病的,寿险至少要加费,严重者不承保,重疾和医疗险均不予承保。

【脑卒中(中风)】

寿险、健康险和意外险,均不不予承保,但可承保无身故、健康险保额的险种,如纯年金、万能、投连险

【冠心病(心肌梗塞)】

寿险、健康险和意外险,均不不予承保,但可承保无身故、健康险保额的险种,如纯年金、万能、投连险

六、内分泌代谢系统疾病

【糖尿病】

糖尿病常伴有各种并发症,包括糖尿病足、冠心病、神经病变、卒中、失明、肾脏病等,通常情况下:

(1)控制良好的糖尿病,寿险可加费承保,控制不良的直接拒保;

(2)任何程度的糖尿病,重疾险和医疗险均直接拒保。

【肥胖】

肥胖是心血管疾病的重要诱发因素之一,常伴有血压、血脂、血糖、心电图等指标异常,肥胖的主要衡量指标是体质指数(BMI),根据BMI[体重(kg)÷身高(m)的平方]的范围进行核保,通常情况下:

(1)17≤BMI≤28,重疾、寿险、医疗险,均可标准体承保;

(2)28≤BMI≤30,重疾险和寿险可标准体承保,医疗险需加费;

(3)BMI≤17或BMI≥30,需加费或不予承保。

【高脂血症】

高脂血症,是冠心病的高危诱导因素之一,通常情况下:

(1)轻度血脂增高者,可标准体承保;

(2)中度血脂增高者,需加费承保;

(3)重度血脂增高者,不予承保。

【高尿酸血症】

高尿酸血症的核保要素,主要看尿酸增高的程度,通常情况下:

(1)轻度至中度患者,寿险和重疾险可标准体承保;

(2)重度患者,寿险和重疾均需加费承保;

(3)任何程度的高尿酸血症患者,医疗险均除外责任。

【甲状腺炎、甲亢】

甲状腺炎和甲亢的核保,主要看病情程度和甲状腺功能,通常情况下:

(1)若已治疗、病情控制良好、且甲状腺功能正常,可标准体承保;

(2)若病情反复发作、或甲状腺功能异常,需延期投保。

【痛风】

痛风是由于嘌呤代谢紊乱、尿酸沉积于身体的各个部位(如在关节)导致的疾病,通常情况下:

(1)偶尔发作、且不伴有痛风性关节炎或痛风石的患者,重疾险和寿险可标准体承保,医疗险需除外;

(2)频繁发作、且伴有痛风性关节炎或痛风石的患者,重疾险和寿险均需加费承保,医疗险则拒保。

七、呼吸系统疾病

【肺炎】

严重肺炎者,可伴有肺纤维化、呼吸衰竭、肺栓塞等并发症,通常情况下:

(1)肺炎发病中的,直接拒保;

(2)卡氏肺囊虫肺炎、或巨细胞病毒性肺炎者,不论是否治愈,均拒保;

(3)其它类型的肺炎,痊愈后3-6个月、且无后遗症者,均可正常承保。

【肺结核】

由结核分枝杆菌引起的感染性疾病,会累及全身各系统,通常情况下:

(1)治疗中的肺结核,直接拒保;

(2)治疗结束、且无后遗症者,寿险和重疾险均可标准体承保,医疗险需除外;

(3)治疗后、且留有后遗症者,视后遗症情况,有多种可能。

【哮喘】

需根据年龄、病情轻重程度来评估,通常情况下:

(1)小于3岁者,不予承保;

(2)大于3岁者,若为轻度哮喘,寿险和重疾险可正常承保,医疗险需除外;

(3)大于3岁者,若为中度哮喘,寿险及重疾险需加费承保,医疗险需除外;

(4)重度哮喘者,一律拒保。

【支气管炎疾病】

(1)急性支气管炎、且无短期反复发作或病情牵延者,可标准体承保,否则按慢性支气管炎来评估;

(2)慢性支气管炎、且肺功能正常者,可标准体承保;而肺功能异常者,则要视病情加费或不承保;

(3)喘息性支气管炎者,需按哮喘来评估,若有住院史,则需至少延期到出院后3个月(具体多长视病情决定),如同时有抽烟习惯,则需加重评点。

八、血液系统疾病

【缺铁性贫血】

疾病所致的缺铁性贫血按病因评估,没有基础疾病的,依据贫血的程度评估:

(1)轻度贫血,寿险及重疾可正常承保,医疗险需加费;

(2)中度贫血,均需加费;

(3)重度贫血,均不承保。

【地中海贫血】

一种遗传性溶血性疾病,轻者无需治疗,重者需输血为生,会造成铁在体内累积,并出现心脏、内分泌器官以及肝和胰腺的损害,感染的危险性增高。

(1)轻度贫血,寿险和重疾险,均可标准体承保,医疗险需除外;

(2)中到重度贫血,寿险和重疾险均需加费或不承保,医疗险除外或拒保。

【再生障碍性贫血】

寿险、健康险和意外险均拒保,但可承保无身故责任的险种,如纯年金、万能、投连险等

九、其它常见疾病

【早产儿】

核保的重点是出生时的体重,体重越轻的早产儿,发育异常的可能性越高,出生体重:

(1)小于1500g的,6岁内均不承保;

(2)1500-2000g的,6个月内均不承保;且1岁内不承保医疗险;

(3)2000-2500g的,3个月内均不承保;

(4)若已过上述时限,且发育正常者,均可标准体承保;若有异常,则依异常情况评估。

【腰椎间盘突出症】

腰椎间盘突出患者,重者可损伤神经,通常情况下:

(1)如无肢体麻木或运动障碍,寿险及重疾可标准体承保,医疗险需除外;

(2)如有肢体麻木或运动障碍,寿险可标准体承保,重疾险需延期或除外,医疗险需除外。

【脊髓灰质炎(小儿麻痹症)】

需根据后遗症的情况进行评估,通常情况下:

(1)痊愈、且无后遗症者,可正常承保;

(2)有轻微后遗症者(如轻度跛行等,但不影响工作和生活),寿险和重疾险可标准体承保,医疗险需除外;

(3)其它情况需视后遗症而定,一般需除外或不承保。

【白内障】

白内障会导致失明,通常情况下:

(1)未手术或手术后仍有视力障碍的患者,重疾险及医疗险需除外,寿险可标准体承保;

(2)已手术、且未残留视力障碍的患者,均可标准体承保

【新生儿黄疸(高胆红素血症)】

新生儿黄疸多为生理性,也有少数病理性,如肝病、溶血性贫血等所致,通常情况下:

(1)生理性黄疸(通常2周内消退),消退后,可正常承保;

(2)病理性黄疸需明确病因,具体视病因评估。

【蚕豆病】

(1)G6PD轻度缺乏、无症状、且无溶血、贫血、黄疸等并发症者,可正常承保;

(2)其它视病情及并发症情况,一般需加费或不承保。

以上内容,供大家参考使用,欢迎批评指正。

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图文:源自网络

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