2016-2017年度英格索兰商业保险福利计划介绍

发表于 讨论求助 2022-03-13 05:28:05

导语

      2016~2017年度平安商业保险的续保工作已经正式完成。即日起,2016年9月1日之后的医疗保险费用,您可以通过平安的“好福利”APP进行自助理赔或者递交纸质理赔材料至平安保险公司进行理赔。


    今天就为大家介绍一下最新的商业保险福利内容以及“好福利”自助理赔平台。



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保险公司简介

  

平安集团成立于1988年,总部设在深圳。经营范围涵盖保险、银行、投资等金融业务, 2004年香港联合交易所主板上市,2007年上海证券交易所上市。现位列《财富》世界500强榜单第41位。


平安养老保险股份有限公司成立于2004年12月1日,注册资本达33.6亿元人民币。作为中国平安保险(集团)股份有限公司的全资子公司,秉承中国平安在团体客户保险领域的丰富经验,围绕建设和谐社会,完善社会保障、建立“老有所养、病有所医”的社会保障体系的时代背景,经过多年的开拓创新,已发展成为业内规模最大的专业养老保险公司,主营业务包括团体人身保险、

医疗保险、养老保险和企业年金。








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保险福利介绍


保障期限及参保条件

保障期限:2016年9月1日零时至2017年8月31日二十四时


参保条件:

• 主被保险人(员工):身体健康、能正常工作和生活的16-65周岁的在职人员。

 保险公司会在每个保险年度重新对承保员工的健康状况做出评估及判断,对于往年已经罹患重大既往症的员工、年龄超过59周岁的员工以及非正常工作的员工(正常工作指保险合同生效日应正常在岗工作且在加入保险计划前3个月中因疾病或意外事故导致缺勤不超过15天),在新保险年度承保时可能会被限制一定的保障,保险公司会要求员工个人提交个人告知书及最近半年内的体检报告进行单独核保。


• 连带被保险人(子女):出生满15天并健康出院至18周岁的员工子女(全日制学生可延长至23 周岁)。

• 连带被保险人(配偶):满法定结婚年龄在20-65周岁,身体健康并能正常工作或生活的员工法定配偶。


投保规则

投保规则:

• 所有被保险人自保险生效之日起发生的医疗费用均可以按照约定的方式和责任范围进行赔付。但罹患以下重大既往症的的被保险人,请务必联系人力资源部提交核保材料供保险公司进行核保,保险公司将据此对定期寿险、意外伤害险及重大疾病保险做出单独核保决定。如期初未进行申报,在后续理赔中,保险公司有权针对相关险种进行拒赔。


重大既往症:

• 投保前所患恶性肿瘤、心脏病(心功能不全II级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压(II级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病I型、再生障碍性贫血、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、精神病或者精神分裂、、性病、、已有残疾及《员工商业保险福利手册》中重大疾病列表所列30种重大疾病之一。


所需核保材料:

健康告知

• 半年内的体检报告

• 近期相关疾病就诊病史及首诊病史


保险福利计划-员工


保险福利计划-子女


保险福利计划-配偶(员工自费)


保险责任释义

定期寿险

• 疾病身故保障:

--被保险人在本保险有效期间内,因遭受疾病导致身故,保险公司按其保险金额给付疾病身故保险金,对该被保险人的该保险责任终止。

• 疾病全残保障:

--被保险人在本保险有效期间内,因遭受疾病,并自事故发生之日起一百八十日内因该疾病造成全残,保险公司按其保险金额给付疾病全残保险金。如第一百八十日治疗仍未结束,则按事故发生之日起第一百八十日的身体情况进行全残鉴定,并据此给付全残保险金,对该被保险人的该保险责任终止。

--每一被保险人的疾病身故保险金及疾病全残保险金的累计给付金额以该被保险人的寿险保险金额为限,累计给付金额达到其寿险保险金额时,对该被保险人的保险责任终止。


意外伤害险

• 意外身保障:

--被保险人在本保险有效期间内因遭受意外事故(含意外烧伤),并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的,保险公司按其保险金额给付意外身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

• 意外伤残保障:

--被保险人在本保险有效期间内因遭受意外事故,并自事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目的,保险人依照标准规定的评定原则对伤残项目进行评定, 并根据评定结果按如下比例乘以其意外伤害保险金额给付“意外伤残保险金”: 一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%,八级30%,九级20%,十级10%。如治疗仍未结束的,按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付意外伤残保险金。

--每一被保险人的意外身故保险金及意外伤残保险金的累计给付金额以该被保险人的意外伤害保险金额为限,累计给付金额达到其意外伤害保险金额时,对该被保险人的保险责任终止。


重大疾病保障

--被保险人自参加本保险之日起初次发生并经指定医院的专科医生明确诊断《平安团体重大疾病保险》条款所指的30种重大疾病(参见下表)之一的且符合保险责任范围的,保险公司按照对应的重大疾病保险金额进行赔付。给付后,保险公司对该员工的本项保险责任随即终止。

--2016年9月1日后新入职员工有30天等待期。



医疗险

• 门急诊/住院保障:

--医疗门急诊保额10,000元/年,住院保额20,000元/年;

--门急诊、住院限社保范围内,合理且必须的医疗费用(含乙类分类自负部分);

--员工门急诊按90%赔付,员工住院按100%赔付;

--单职工子女门急诊和住院按70%赔付,双职工子女门急诊和住院按100%赔付;

--投保自费计划的配偶,按照配偶保障方案约定的保障额度及赔付比例进行赔付。


• 牙科保障:

--因龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病,如牙周炎、牙龈炎、根周炎等治疗所发生医保范围内的合理医疗费用及治疗性洗牙、洁牙费用,属于保险责任范围。

--因牙护理如洗牙、种植牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙、洁牙等发生的医疗费用,以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所发生的费用均为免除责任范围。


注意事项:

--有医保员工就诊门诊/住院时必须使用医保卡刷卡就诊,否则保险公司有权拒赔。

--急诊住院未使用医保卡的有医保员工,在就诊结束后需先至医保中心完成医保结算后,凭结算单原件及发票复印件方可申请理赔。

--无医保员工、子女及自费升级计划的配偶可直接进行索赔。


女性生育险

--生育险保额:顺产为5,000元/人;剖腹产为8,000元/人,符合国家计划生育法规且属于社保范围内的生育费用赔付比例100%(含乙类分类自负部分)。

--理赔时需扣除当地社保支付的生育津贴。

--生育责任包括

(1)孕妇孕产期检查费;

(2)产妇分娩的费用(不包括婴儿费用);

(3)已婚者流产(含人工流产及自然流产)或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用,已婚者由于节育手术(上环、取环和结扎)的医疗费用;

(4)安胎、保胎的医疗费用;

(5)因异位妊娠治疗而支付的医疗费用;

* 孕产期检查费指确诊怀孕起符合当地生育医疗保险规定的检查费用,及产后45天的常规检查费用。


生育费用理赔规定

1、孕产期检查费及分娩所发生的医疗费用需待分娩结束后一次性向保险公司申请理赔。

2、已婚者因流产而支出的医疗费用在就诊结束后向保险公司申请理赔。

除外责任释义

意外伤害、疾病身故及重疾险

--投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

--被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

--被保险人主动吸食或注射毒品;

--被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

--

--战争、军事冲突、;

--核爆炸、核辐射或核污染;

--遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。

--被保险人因妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产)导致的伤害;

--被保险人在本次投保前已患重大疾病及其并发症导致的;

--被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)导致的伤害;

--被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

--被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

*除外责任包括但不仅限于以上原因,详情请参见《员工商业保险福利手册》。


医疗险

--被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗费用;

--代配药(即非本人就诊,由他人代为就诊及开药的)、外配药(即在药房自行购药的)、代诊

--无相关主述、疾病诊断的病史,直接配药或取药的,检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的;

--索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的;投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治,未提供社保专用正式发票进行索赔的;

--被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗;

--美容性质治疗:皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜,疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗;整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用;

--矫形性质治疗:如腋臭、口吃、鼻鼾手术(阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外)、平足等项目;验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器、近视和斜视眼的屈光不正

--各种健康体检项目:如体检、疾病普查等项目;减肥、增胖、增高等项目;各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目:如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目;

--各种不孕不育症、性功能障碍;

--各种医疗鉴定项目:如劳动能力鉴定,精神病人的司法鉴定,医疗事故鉴定,各种验伤费等;

--被保险人未经保险人同意的转院治疗;

--被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用,以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用;

--新生儿出生至健康出院期间的费用;


*除外责任包括但不仅限于以上原因,详情请参见《员工商业保险福利手册》。


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理赔注意事项


社保卡/医保卡的使用:

--门急诊: 有医保员工在门急诊就诊时必须使用医保卡刷卡就诊。

--住院: 有医保员工在住院时必须使用医保卡进行医保结算,若未进行医保结算,相关医疗费用将完全由本人承担。


异地就诊规定:

--在非医保所在地就诊,仅限急诊和急诊住院。如果出差或休假期间在异地发生门诊急诊,请将出差申请的批复邮件或者休假审批记录发送给亚太区人力资源运营服务部薪资福利服务管理团队Ruby Lu(yingying.lu@trane.com),薪资福利服务管理团队将依据批复记录上的日期出具出差或休假证明给保险公司作为理赔依据;如果出差在异地发生急诊住院,员工需回到医保所在地向医保中心结算(结算前请保留发票复印件),获得医保出具的分割单/结算单后,连同对应的发票复印件和相关病历材料向保险公司索赔。

--如异地就诊为门诊或非急诊住院,无法受理相关理赔;对于长期外派非医保地的员工,请提前向人力资源呼叫中心报备(邮箱:APHROS@irco.com;电话:021-22081300*2)。


药量规定:

--一般常见病一次性门诊开药不超过7天;

--慢性病一次性门诊开药不超过30天;

--急诊一次性开药不超过3天;


发票退回:

--若您的医疗险发票需要退回,请在递交理赔时将发票复印件一并提交,并在申请表上注明“原件退还”字样; 受益人规定:身故受益人为法定受益人,若您需要更改您的受益人,请及时联系平安客服王姝(手机:13916489480,邮件地址:WANGSHU845@pingan.com.cn)


急诊定义:

--对于急诊索赔,医疗费用收据须有医院加盖的急诊收费章且符合急诊定义才有效。如果发生符合规定的急诊,首次门诊可以选择就近的医保定点公立医院就诊,但复诊必须到指定的医院就诊。需要特别强调的是即使在医院挂了急诊,病历上也须加盖急诊章。


急诊是指发生下述情形的就医:

1. 高热(成人38.5度,小儿39度以上);

2. 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;

3. 各种原因的休克;昏迷;癫痫发作;

4. 严重喘息、呼吸困难;

5. 急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;

6. 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;

7. 各种原因所致急性出血;急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛;

8. 各种急性(食物或药物中毒)、各种意外(触电、溺水);

9. 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤;

10.各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病;

11.五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿,突然视力障碍者以及眼外伤;

12.两个月以内婴儿疾患。







英格索兰

亚太区人力资源运营服务团队

热线:021-22081300*2

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