工作要闻 | 我院法官陈静超走进电台讲述保险纠纷案例

一、肇事者不主动向肇事车辆保险公司理赔，事故受害人可以直接要求保险公司理赔吗？

2013年3月，刘某驾驶电瓶车回家的过程中被王某驾驶的货车撞伤，王某在事故处理的过程中只提供了货车的交强险的信息。，，但王某仅赔偿5万元后就不再履行判决且下落不明。后刘某了解到肇事的货车在另一家保险公司还投保有商业第三者责任保险，保额为30万元。，要求该商业险承保公司在保额范围内直接向其进行理赔。。

法官提示：：“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”。即使在交通事故赔偿案件处理完毕后才知晓肇事方投保有商业第三者责任保险的，事故伤者可以直接要求商业保险的承保公司在保险限额范围内直接向其支付保险理赔款，而无须由投保人向保险公司理赔后再转付事故伤者。

二、医药费中的非医保用药保险公司可以免赔吗？

林某于2012年11月为其车辆向保险公司投保了商业第三者责任保险，保险条款中记载有“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，保险公司已将条款告知予林某。2013年5月，林某驾车与赵某发生交通事故，交警部门认定林某承担事故的全部责任。在事故中受伤的赵某住院治疗，花费医疗费用3万余元，均由林某予以支付。后林某就赔偿赵某的医疗费向保险公司理赔，保险公司认为医疗费中有5000余元为非医保用药，应当从保险理赔款项中予以扣除。，要求保险公司对上述全部医疗费用进行理赔。，保险公司没有就其主张的非医保用药提交医保范围内同类用药的替换方案，也未申请司法鉴定以确定非医保用药的范围和医保范围内同类用药的替换方案，。

法官提示：事故伤者在治疗过程中必然会产生医疗费用的损失，即使不使用非医保范围内的药物，也应当在医保范围内寻找合理的、可替代的治疗药物。保险公司所主张的扣除非医保用药，应当认定为扣除非医保用药和同类医保范围用药之间的差额部分。如保险公司不能证明其主张的非医保用药范围的合理性以及医保范围内同类用药的合理替换方案，就应当对投保人赔偿事故伤者的全部医药费进行理赔。

三、醉酒后驾车发生事故，能要求保险公司理赔损失吗？

2014年8月蒋某醉酒后驾车与他人车辆相撞，交警认定蒋某负事故的全部责任。两车因事故受到严重损坏，所产生的修理费二十余万元均由蒋某支付。后蒋某向保险公司申请理赔遭拒，，要求保险公司赔付上述修理费。，判决驳回了蒋某的诉讼请求。

法官提示：醉酒驾驶行为严重危害公共秩序和他人的生命财产安全，此种情形下，保险公司对于免责条款的说明义务较轻，而各保险公司目前适用的保险条款中均有上述严重违法行为造成的损失免除保险赔偿责任的条款，且为醒目字体，审判中即视为保险公司已经履行了免责条款的说明义务，无须投保人以其他方式确认。投保人或车辆驾驶人在上述情形下驾驶车辆所造成的损失无法再向保险公司要求赔偿，全部自行承担。另外，酒后逃逸没有及时通知保险人发生了保险事故，客观上造成了对其在事发当时生理状态无法检测的结果，导致其是否醉酒驾驶无法查明，因此在保险事故的原因难以确定的情况下，保险公司不负有赔偿责任。

四、保险条款中确定的保险赔偿比例适用于所有情况吗？

顾某于2015年9月为其车辆向保险公司投保了商业第三者责任保险，保险条款中约定保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任，次要责任承担30%、同等责任承担50%、主要责任承担70%。2016年1月，顾某在驾车过程中与行人严某相撞，导致严某受伤住院，产生了各项损失。交警部门认定顾某在事故中承担次要责任。经交警部门协调，顾某在交强险赔偿范围外承担了严某总损失金额的40%并要求保险公司予以理赔，保险公司只同意按照保险条款赔偿30%。，，判决支持顾某的诉讼请求。

法官提示：事故责任与侵权责任非同一概念，上述事故中，顾某系驾驶机动车辆、伤者严某系行人，从侵权的角度看，在事故中严某明显处于弱者的地位，故在交警部门认定顾某承担事故次要责任的情况下，顾某在交强险范围外按照40%的比例对严某的损失进行赔偿并不逾越合理的范畴和“主次”的概念。保险公司依被保险车辆所有人所负的事故责任比例承担相应的赔偿责任的条款，混淆了“侵权责任”与“事故责任”的概念，脱离投保人的侵权责任去确定保险人的赔偿责任，与责任保险的基本原理相悖。，并非根据保险条款来确定保险公司应当承担的赔偿比例，而是根据交警部门对事实和责任的认定及查明的其他事实情况来确定合法合理的保险赔偿比例。

五、车辆在事故中受损后，可以直接向自己的保险公司要求理赔吗？

2014年2月，蒋某向保险公司投保商业保险，车辆损失保险的保险金额为20万元。2014年8月，蒋某驾车上班途中与王某驾驶的卡车相撞，交警部门认定王某负全部责任，蒋某的车辆在事故中损坏，产生修理费8万元，但王某一直不愿意赔偿蒋某的车辆损失。蒋某遂要求自己车辆的承保保险公司在车辆损失险范围内赔偿修理费8万元，保险公司认为蒋某应先向王某要求赔偿，拒绝了蒋某的理赔请求。，要求保险公司对其车辆修理费进行理赔。。

法官提示：，在投保人向保险公司投保车辆损失保险的情形下，无论投保人或合法的驾驶人在事故中承担何种责任，只要不存在法定的免除保险公司赔偿责任的情形，保险公司就应当在车辆损失保险的保额范围内对被保险车辆的全部合理损失进行理赔。保险公司在理赔完毕后，取得在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。

六、车辆在事故中全部损坏后，能否按照车辆损失险的保额要求保险公司全部赔偿？

2011年6月，殷某购买轿车一辆，新车购置价为33万元。2014年8月殷某为轿车向保险公司投保商业保险，其中车辆损失保险的保额为33万元，但未约定轿车的保险价值。2015年2月，殷某驾驶轿车出行时不慎驶入水塘，轿车被水全部淹没，后经鉴定已无使用价值，构成全损。，要求保险公司按照车辆损失保险的保额给付保险理赔款33万元。。

法官提示：，投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。投保人为车辆与保险公司订立商业保险时，因车辆的折旧率较高，故基本无保险价值的约定。一旦发生车辆全损的情况时，则按照事发时车辆的实际价值来确定保险公司承担的理赔责任。因此车辆损失保险的保额并非越高越好，还是应当根据投保车辆的使用年限等情况来确定恰当的保额。

七、汽车发机机因暴雨受损，保险公司是否应赔偿

某设备公司的车辆发动机因暴雨而进水损坏，经汽车销售服务公司，该车辆发动机已完全损坏，只能花35万元进行更换。因车辆投保了车损险，公司要求保险公司赔偿该费用。保险公司认为车辆损坏是因为发动机进水后二次点火造成的，该损失属于免责范围。另外，保险公司申请对修理费用进行鉴定，鉴定结论为：发动机3个缸体有轻微损伤，建议修复处理，公估金额为8万余元。，被保险车辆发动机经鉴定无须更换，保险公司仅需赔付发动机维修费用。

法官提示：保险公司对于车辆损坏原因未能提供证据证明属免赔范围，故不应拒绝理赔，同时保险公司的赔偿范围仅为合理损失，对当事人不能证明必要性的损失不予赔偿。

八、单位投保的团体意外伤害保险，受益人是单位吗？

某公司为全部职员向保险公司投保了团体意外伤害保险，每人保额10万元。职员王某在工作中受伤，产生了医疗费用等损失，该公司赔偿了王某5万元，，要求保险公司就上述5万元进行理赔，。

法官提示：，投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人，单位并非团体意外伤害保险合同的受益人，只有王某或其近亲属才能要求保险公司给付保险理赔款。该公司与本案并无直接的利害关系，。

九、工作中摔倒发病死亡保险公司按约理赔

邓某在工作中不慎摔倒受伤，送至医院治疗，主诉为“切割伤致右腕部破损”，入院后邓某突然出现意识恍惚，行走不稳等情形，被送至上级医院治疗，数日后，邓某死亡，死亡原因为脑干出血。张家港市人力资源和社会保障局作出工伤决定书，认定邓某死亡属于工伤。邓某所在的公司为邓某投保了雇主责任险，公司向邓某法定继承人支付赔款73万元后，向保险公司提出理赔。

保险公司辩称：邓某死亡系高血压疾病引发的脑干出血导致，不是意外身故，不属于保险责任；原告仅在邓某昏迷时报案，邓某死亡时未向保险公司报案，导致保险公司对事故的真实情况无法查清，故不承担责任。

：即使邓某自身患有高血压疾病或有可能脑部血管薄弱，但如没有摔倒撞击的外力参与并不必然导致死亡的结果，因此邓某摔倒后引发的死亡后果，符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病”的意外事故，邓某死亡属于案涉保险合同理赔责任范围。原告向被告报案时邓某已因脑干出血昏迷，之后因脑干出血死亡，死亡原因与昏迷原因具有连续性，被告在接到报案后未及时对事故原因进行调查，现又以原告未及时通知导致邓某死亡无法查明为由，拒绝理赔，不符合诚信原则。据此，。

法官提示：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。同时，《保险法》中规定了除外情形：保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。