多少保险纠纷因它而起!|“近因原则”的前世今生

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楼主 2019-06-29 19:24:28
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 “近因原则”辨析

 

近因:在对损失的发生起决定性的、占支配地位的、最具影响力的原因。

 

诱因:除了近因外,风险事故的发生可能还有其它原因,而其中有些原因并非直接造成结果的原因,也不是导致结果最有效的原因,而是由某种非直接因素诱发产生。我们把诱发事件发生的原因称之为诱因,这是区别于事件发生的决定性原因或根本原因而言的。事件发生的决定性原因已经成熟,只是差一个导火索,这个导火索就是所谓的诱因。

 

在实际判定人身意外伤害险和健康险中,有这样一条标准,如果由一系列原因引起事故,而原因之间又有因果关系,那么前事件称作诱因。如果诱因在健康者身上可引起同样后果,那诱因即是近因;反之如诱因发生在健康者身上不会引起同样后果,则诱因不能成为“近因”。

 

例如:上海某公司为员工投团体意外险,后一员工在工作中被重物砸伤导致左趾骨骨折,后其在医院接受手术治疗,当晚猝死,其家属诉求意外身故保险金败诉。在案件中,被重物砸伤导致左趾骨骨折是诱因,同样的事情若发生在正常人身上,是不会导致死亡的,所以其身故的近因不是意外遭重物砸伤,而是自身健康的原因。因此,其自身的疾病才是近因,这类风险属于重大疾病保单承保范围或由寿险保障,而非意外险保单赔付范围。

 

“近因原则”认定方法


通常认定近因的方法有两种:顺推法和逆推法


1、顺推法


顺推法是指:从最初事件开始,按照逻辑思维进行推理,看最初事件能否导致第二事件,第二事件能否推理出第三事件……以此类推,导致最终事件。


那么最初事件就是发生事故结果的近因。如果某一过程的某一阶段的两环节之间没有明显联系,那么事件链条就会中断,则最初事件原因不是近因。


2、倒推法


倒推法是指:从事故结果向前推理,寻找造成最终结果的上一原因,如果事件链条不中断,则最初事件原因即为近因。若倒推中出现中断,则其他原因是导致损失的近因。

 

例如,暴风吹倒了电线杆,电线短路引起火花,火花引燃房屋,导致财产损失。对此,我们无论运用上述哪一种方法,都会发现此案例中的暴风、电线杆被刮倒、电线短路、火花、起火之间具有必然的因果关系,因而,财产受损的近因——暴风,也就随之确定了。

 

“近因原则”认定


近因原则在保险中的运用具体分以下四种情况:


1、单一原因致损


导致保险事故的原因只有一个,这唯一的原因即为近因。若这个近因属于保险人被保风险,保险人应负赔偿责任。反之,该项原因属于未保风险或除外责任,保险人不需要负责赔偿。


例1:被保险人购买交通意外伤害保险后,乘坐公共汽车,由于车祸导致身故。那么保险公司就应该承担被保险人意外身故的赔偿责任。

     

例2:如某人投保人身意外伤害保险,后来不幸死于癌症。由于其死亡的近因是癌症,为人身意外伤害保险的除外责任,故保险人对其死亡不承担保险责任。

 

2、多种原因同时发生致损

 

同时或者先后发生多个致损原因共同导致结果,但各原因又相对独立。由于致损原因相对独立,因此每一个原因都被认为是近因。如果这些致损原因均属于被保风险,保险人应承担全部赔偿责任。若都不属于承保责任的,则不承担赔偿责任。如果多种原因中既有被保风险,又有未保风险或除外责任,那么保险人应如何承担责任呢?通说认为保险人只赔偿因保险事故所造成的损失,对非保险事故造成的损失不予赔偿。到底承担多大程度的损失应按照承保风险和未保风险对损失造成的原因力的比例确定。如果损失无法划分,通常认为应按照公平原则分摊。

 

例3:行人A在过横穿马路时,被车辆B和车辆C共同撞击导致身故,此种情况下B车和C车对A的死亡都是近因,二者又是独立因素,因此B车和C车的交强险和三者险需要根据对A的死亡承担的责任比例承担相应的保险责任。

 

例4:如某企业运输两批货物,第一批投保了水渍险,第二批投保了水渍险并加保了淡水雨淋险,两批货物在运输中均遭海水浸泡和雨淋而受损。显然,两批货物损失的近因都是海水浸泡和雨淋,但对第一批货物而言,由于损失结果难以分别计算,而其只投保了水渍险,因而得不到保险人的赔偿;而对第二批货物而言,虽然损失的结果也难以划分,但由于损失的原因都属于保险风险,所以保险人应予以赔偿。

 

3、多种原因连续发生致损

 

连续发生的多个致损原因,彼此间互为因果关系。如果前后损因都属于被保风险的,保险人当然要对损失负责;如果连续发生的原因中含有未保风险或除外责任,在这种情况下,由于致损原因之间存在因果关系,因此前一个损因就是致损的近因。即前一个损因属于承保责任,而后一个损因却不是,保险人仍然负责赔偿损失。相反,如果前一个损因不属于承保风险,而后一个损因却是,保险人不必对损失负责。


例5:比如海上保险中,满载皮革和烟草的货船突然船舱进水,海水腐蚀了皮革,但并没浸湿烟草,也没浸湿包装烟草的纸箱。但是腐烂皮革散发的臭气仍然毁坏了烟草。船舱进水事故是导致烟草和皮革损失的原因。本案中船舱进水是前因,腐烂皮革是后因,是船舱进水的结果,因此船舱进水是烟草受损的近因,保险公司应当给予赔偿。


例6:被保险人患癫痫病,一次发作时倒在马路边的排水沟里,而排水沟通里面有少量积水,被保险人真好面部着地,最后因溺水身亡。意外险保险人拒赔的主张得到法庭的支持。

 

4、 多种原因间断发生致损

 

间断发生的多个致损原因,但原因之间没有因果关系。在一连串发生的原因中,由于有新的独立的原因插入而使原有的因果关系链断裂并直接导致损失,该新介入的独立原因为近因。如果新的独立的原因属于被保风险,保险人就应当承担保险责任,相反保险人不承担保险责任。如投保人投保了火灾险而没有投保盗窃险,火灾发生时,一部分被抢救出来的财产被盗走,保险公司不应对被盗部分的损失承担责任。


例7:如投保人投保了火灾险而没有投保盗窃险,火灾发生时,一部分被抢救出来的财产被盗走,保险公司不应对被盗部分的损失承担责任。


例8:在人身意外伤害保险中,被保险人在交通事故中因严重的脑震荡而诱发癫狂与抑郁交替症。在治疗过程中,医生叮嘱其在服用药物巴斯德林时切忌进食干酪。但是,被保险人却未遵医嘱,服该药时又进食了干酪,终因中风而亡,据查中风确系巴斯德林与干酪所致。在此案中,食用相忌的食品与药物所引发的中风死亡,已打断了车祸与死亡之间的因果关系,食用干酪为中风的近因,故保险人对被保险人中风死亡不承担赔偿责任。

 

“近因原则”今生——补充


在2015年12月1日《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》(以下简称《保险法司法解释三》)出台前,根据近因原则审理的保险合同纠纷中,要么保险人责任成立,全赔;要么保险责任不成立,不赔。

 

但在保险合同纠纷中,很多事故难以还原。有些事故纯粹从技术层面上考虑,也很难确定何种原因才是事故发生的确切原因。保险公司往往承受着“不可能承受之重”的举证责任,经常导致败诉。

 

为平衡事故原因的举证难题和各方权利义务,《保险法司法解释三》第25条规定:“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由难以确定的,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。”(以下简称比例分摊原则)

 

《保险法司法解释三》出台后,比例分摊原则对近因原则的适用造成一定的冲击,当保险事故发生原因难以确定时,保险公司多数情况下被判决承担全部赔偿责任的困局得到一定程度的化解。

 

但是在法律适用顺序上,仍然优先适用近因原则,在原因力大小难以确定时,才补充适用比例分摊原则。在司法实践中,在意外伤害健康保险领域,法院适用比例分摊原则相对较多。


尾声:通过上述解析,您是否对“近因原则”有了更清晰的认识?回答篇首疑问:”还姓“保”吗?保险当然姓“保”,只是那“险”不该它保!


end



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