建筑工程团体意外伤害保险实务若干问题分析

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建筑工程团体意外伤害保险实务若干问题分析

来源:网络发布日期:2018.03.23

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    摘要

    建筑工程团体意外保险是人身保险的一种,是建筑法律法规鼓励建筑企业办理的商业保险,它不属交强险一般的代替性责任保险,而是商业补充性保险。保险法是商事法,在审判实务中,裁判者必须具备足够的商事思维,才能在审理涉及建筑工程团体意外保险的提供劳务者受害责任纠纷中,对雇主的赔偿责任与保险公司的保险责任作出正确划分。

    建筑工程团体意外伤害保险的演变、现状

    1998年施行的《中华人民共和国建筑法》第四十八条规定:“建筑施工企业必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险,支付保险费。”该规定在当时我国尚未强制施行工伤保险制度的背景下,针对建筑行业存在高风险的特点,确定了建筑工程意外伤害保险制度,其立法目的在于保护建筑业从业人员(在职员工)合法权益,并转移企业事故风险,此时的建筑意外伤害保险是法定的强制性保险。2003年5月23日,原建设部在总结各地建筑意外伤害保险工作的基础上,制定《建设部关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》(建质[2003]107号),明确要求:1.施工企业应为施工现场从事施工作业和管理的人员,办理建筑意外伤害保险、支付保险费,并在工程项目开工前,办理完投保手续;2.鉴于工程建设项目施工工艺流程中各工种调动频繁、用工流动性大,投保应实行不记名和不计人数的方式。《工伤保险条例》于2004年1月1日开始施行后,工伤保险制度得以全面施行,在此情况下,建筑工程意外伤害保险已经失去其转移企业事故风险的作用,更多的是建筑企业给职工的一种福利,也就是说职工遭受工伤,除享受工伤保险待遇外,还可以从保险公司获得相应的意外伤害保险金,即可获“双重赔偿”。2011年修正的《中华人民共和国建筑法》第四十八条规定:“建筑施工企业应当依法为职工参加工伤保险缴纳工伤保险费。鼓励企业为从事危险作业的职工办理意外伤害保险,支付保险费。”该规定正式明确在我国施行工伤保险制度的情况下,建筑工程意外伤害保险已不在是强制性保险。

    目前,我国许多地方,未针对2011年修正后的《中华人民共和国建筑法》第四十八条,就建设工程的有关审批事项予以调整,建筑工程意外伤害保险仍被视为是一种强制性保险,建设主管部门仍要求工程施工前,施工企业必须购买建筑意外伤害保险。近年来,建筑工程遍地开花,很大一部分建筑工程是由不具备建筑资质的个人(以下简称“实际承建人”)以建筑企业的名义(俗称“挂靠”)承建建筑工程,并以建筑企业的名义,为全体施工人员购买建筑工程团体意外伤害保险,而施工人员均不是建筑企业的职工,而是实际承建人临时雇佣、组织的施工人员(其中多为农民工;以下简称“临时施工人”)。在此情况下,实际承建人与临时施工人构成雇佣关系,临时施工人在施工过程中受伤,涉及对建筑工程团体意外伤害保险(以下简称“建工团体险”)的理赔问题,审判实务存在诸多分歧。

    存在的问题

    (一)保险公司的理赔责任及理赔范围

    一种观点认为,建筑企业或实际承建人为临时施工人购买建工团体险的目的,是为转移自身风险,由保险公司代为赔偿临时施工人的损失,故临时施工人在施工过程中受伤,保险公司的理赔责任是赔偿损失。保险公司替代建筑企业或实际承建人向临时施工人进行赔偿,其理赔范围包括误工费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等各项损失。

    另一种观点认为,建工团体险属于人身保险范畴,不同于责任保险,建筑企业或实际承建人不能转移赔偿责任,保险公司只应按照保险合同约定给付相应的保险金,故保险公司的理赔责任是给付保险金。保险合同约定,保险公司的理赔范围为死亡伤残及医疗费用,其理赔范围为死亡伤残与医疗费用两部分,不包含误工费、交通费、护理费等损失。

    (二)临时施工人受伤后,如何计算保险公司应给付的伤残保险金或死亡保险金

    一种观点认为,保险合同中约定的保险金给付标准,属免责条款,且该标准中的伤残认定与《人体损伤致残程度分级》中的不符,故保险金应比照计算残疾赔偿金予以确定。

    另一种观点认为,伤残保险金与残疾赔偿金是两个概念,伤残保险金是基于合同关系,残疾赔偿金是基于侵权责任,不能用侵权案件中的“伤残等级”衡量人身保险合同中的“伤残程度”。故伤残保险金应根据保险合同的约定予以确定。

    (三)临时施工人获得的保险金能否抵扣建筑企业或实际承建人应承担的赔偿款

    一种观点认为,临时施工人获得的保险金不能折抵建筑企业或实际承建人的赔偿款。根据保险法第39条的规定,投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人,故临时施工人应得的保险金不能由建筑企业或实际承建人受益。雇员个人受到人身损害,依法可以从雇主处获得赔偿,依保险合同可以从保险公司处获得保险金,两笔款项取得的依据不同,且法律无相关禁止性规定,雇员不能获得“双重赔偿”,法无明文禁止即允许。雇员本身作为弱势群体,更应加大对其保护力度。

    另一种观点认为,临时施工人获得的保险金应当折抵建筑企业或实际承建人的赔偿款。保险法第39条规范的是劳动关系,不适用于雇佣关系。建筑企业或实际承建人购买建工团体险的目的是减轻自身的赔偿责任,而不是为临时施工人谋福利,应遵从“谁出资、谁获益”的原则。

    审判实务

    (一)关于保险公司的理赔责任及理赔范围的问题

    建工团体险,是一种以团体方式投保的人身意外伤害险,它包含多个个人意外伤害险。建工团体险是以人的身体为保险标的保险,根据《中华人民共和国保险法》第十二条第三款规定:“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。”属于人身保险的范畴。根据《中华人民共和国保险法》第十条第三款规定:“保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”保险公司的理赔方式有两种方式:赔偿和给付。从《中华人民共和国保险法》第二章第二节关于人身保险合同的规定来看,承保建工团体险的保险公司向被保险人或受益人应承担的保险责任为给付保险金,而不是按照《中华人民共和国保险法》第二章第三节关于财产保险合同的规定,承担赔偿义务。因此,保险公司的理赔责任为给付保险金,而不是承担赔偿责任。

    建工团体险,一般包含意外医疗和意外伤害(死亡伤残)两个部分。临时施工人受伤,按照保险合同约定,保险公司的理赔范围为死亡伤残与医疗费用两部分,误工费、交通费、护理费、住院伙食补助费等其他损失不属于保险公司的责任范围。如人民法院将除死亡伤残与医疗费用两部分以外的损失确定由保险公司承担,那么保险公司承担的理赔责任就不是给付保险金,而是承担赔偿义务,这是混淆了建工团体险与责任保险的区别。实务中,部分法官将建工团体险按照责任保险的处理方式,直接判令保险公司根据临时施工人的损失情况,在保险限额内承担赔偿责任,这无疑加重了保险公司的责任。责任保险(比如机动车三者险、雇主责任险)是被保险人将自身的侵权责任转移给保险公司的一种保险,属于财产保险的范畴,责任保险理赔的法律依据为《中华人民共和国保险法》第六十五条。在责任保险中,被保险人对第三者应承担侵权责任,保险公司便应在保险限额内,替被保险人向第三者承担赔偿责任,即责任保险理赔的前提是被保险人对他人受伤有责任;在建工团体险中,只要被保险人的身体遭受损伤,保险公司便应按保险合同约定向被保险人或受益人给付相应的保险金,即建工团体险理赔的前提是被保险人受伤。

    (二)关于如何计算保险公司应给付的保险金的问题

    伤残保险金或死亡保险金,是指被保险人遭受身体损伤或死亡,保险公司根据人身保险合同的约定,按被保险人的伤残程度或死亡情况给付对应的保险金,这是一种意思自治,保险公司给付多少保险金取决于合同约定,故保险金的确定应根据合同的约定进行确认。伤残保险金的计算方式为:残疾保险金=保险金额×残疾程度百分率(10级为10%,10级至1级,每个等级按10%递增)。比如,保险金额为60万,临时施工人的残疾程度按合同约定构成8级,则伤残保险金为18万(60万×30%)。需要注意的是,伤残保险金与残疾赔偿金是两个概念,伤残保险金是基于保险合同,残疾赔偿金是基于侵权责任,不能使用残疾赔偿金的计算方式确定伤残保险金。

    实践中,为规范各保险公司有序、合法、健康的发展,经保监会的指导,先后制定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(以下简称《残疾给付表》;已被保监发〔2013〕46号通知废止)、《人身保险伤残评定标准》(中国保险行业协会、中国法医学会联合发布)两个行业标准,用以规范被保险人残疾程度的认定。在具体案件中,当事人对残疾程度的确定适用什么标准,存在很大争议,临时施工人主张按《人体损伤致残程度分级》确定,保险公司则要求按《人身保险伤残评定标准》或《残疾给付表》确定。对此,应区分不同情况进行处理(人民法院报指导案例:2014年2月27日,第六版):

    1. 保险合同中约定适用《人身保险伤残评定标准》。第一,《人身保险伤残评定标准》系格式合同的一部分,保险公司应按《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。”应当在保险合同中载明全文。第二,《人身保险伤残评定标准》属于行业标准,与《人体损伤致残程度分级》比较,适用范围更窄,而伤残程度认定又更严,不利于临时施工人;《人体损伤致残程度分级》由“两高三部”联合发布,《人身保险伤残评定标准》由中国保险行业协会、中国法医学会联合发表,前者的效力高于后者。故《人身保险伤残评定标准》属于免责条款,保险公司应按《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定,向投保人履行提示和明确说明义务。因此,如保险合同约定适用《人身保险伤残评定标准》,但未载明全文,或保险合同载明全文,但未向投保人履行提示和明确说明义务,该约定不产生效力,此种情况下,参照《人体损伤致残程度分级》确定。

    2. 保险合同中约定适用《残疾给付表》。因《残疾给付表》不能适应保险发展的新要求,已经被废止,故保险合同中关于适用《残疾给付表》的约定,不产生任何效力,相当于未约定标准。此种情况下,参照《人体损伤致残程度分级》确定。  

    3. 保险公司仅根据投保人提交的投保单,便向投保人出具保险单,双方未签订保险合同。第一,保险单上无特别约定,则未约定适用标准,参照《人体损伤致残程度分级》确定。第二,保险单上特别约定载明适用《人身保险伤残评定标准》,如上所述,该约定属于免责条款,保险公司应就《人身保险伤残评定标准》的内容已向投保人履行提示和明确说明义务举证,否则该特别约定不产生任何效力,仍参照《人体损伤致残程度分级》确定。

    (三)关于临时施工人所获保险金能否抵扣建筑企业或实际承建人应承担的赔偿款的问题

    首先,建工团体险是一种特殊的人身保险,其设立之初具有行政强制性,从1998年版《中华人民共和国建筑法》第四十八条和《建设部关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》可以看出,建工团体险的设立初衷就是为了转移建筑企业风险,只是随着工伤保险制度的施行,工伤保险替代了建工团体险的功能。

    其次,《中华人民共和国保险法》第三十九条第二款规定:“投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。”该规定的立法目的是为防止部分企业不给劳动者缴纳工伤保险,而欲通过购买意外伤害保险的方式逃避其应承担的责任,故在劳动者在构成工伤的情况下,劳动者仍享有保险金,即可以“双重赔偿”。但该法条规范的是劳动关系,而不是雇佣关系,也就是说雇主为雇员购买建工团体险,法律对于保险金是否抵扣赔偿款无明确规定。在此法律与现实脱节的情况下,雇佣活动作为一般民事活动,应根据《中华人民共和国民法通则》第五条、第六条、第七条的规定,遵循自愿、公平、诚信原则,合理确定雇主与雇员间的权利和义务,不应顾此失彼。

    同时,在劳动关系中,劳动者可获“双重赔偿”的意义还在于,企业是让劳动者能有归属感,形成长期、固定的关系,从而充分发挥人力资源,创造更大价值。但在雇佣关系中,实际承建人与临时施工人均系自然人,实际承建人的赔偿能力有限,临时施工人的流动性大,双方关系的设立、解除往往是因为某工程的施工、完工,双方的关系是短期、临时的,故实际承建人为临时施工人购买建工团体险的目的是为转嫁风险,而不是为了提高临时施工人福利,应遵循“谁出资、谁获益”的原则。且鉴于实际承建人赔偿能力,鼓励其为临时施工人购买建工团体险,也是保障临时施工人在受伤后能够充分弥补自身损失的积极举措。

    综上所述,临时施工人所获保险金应抵扣建筑企业或实际承建人应承担的赔偿款(人民法院报典型案例:2014年12月24日,第七版)。如不能抵扣,那么实际承建人购买保险的目的不能得到实现,站在民众视角而言,这是“赔了夫人又折兵”,必然会打击到购买建工团体险的积极性,进而影响保险行业的发展,还会加剧人民法院的“执行难”。

    (三)其他问题

    现实中,投保人与保险公司缔约建工团体险时,大多数是以投保人提交投保单并支付保险费,保险公司签发保险单的方式成立保险合同关系,而不是以单独签订保险合同的方式成立合同关系。保险单上篇幅有限,除载明被保险人人数、投保方式、工程地址、保险限额等基本内容外,在特别约定栏仅有一些概括性约定,这就导致保险单上无法载明相关的保险条款内容。加之保险员业务水平不高或片面追求业绩,保险员存在夸大保险理赔范围的行为,且投保人投保时,保险员只签发保险单,未当场出示相关保险条款,也未当场告知相关内容。更有甚者,保险员当场故意隐瞒保险条款,在事后又以签发“保险单附页”的形式,对保险金理赔问题进行限制性说明。当被保险人意外受伤后,被保险人或受益人与保险公司便对保险金理赔限额产生争议。对此,应重点围绕保险单载明的内容进行审理,区分不同情况处理:

    1. 保险单载明了意外伤害的保险额度,特别约定一栏对于死亡、残疾限额的限制无详细说明内容,如保险公司不能证明对于死亡、残疾限额的限制条款已出示,并已尽到了保险法第十七条规定的提示和明确说明义务,死亡限额应按最高额度计算,或残疾限额按最高额度作为基数乘以残疾程度百分率计算。

    2. 保险单载明了意外伤害的保险额度,特别约定一栏无特别说明,保险公司事后又向投保人签发“保险单附页”对死亡、残疾限额进行限制性说明,这是保险公司单方面提出的补充内容,不属于双方之前约定的保险合同内容,如投保人对该补充内容未明确表示的,视为双方未达成补充协议,“保险单附页”的内容对投保人没有约束力,死亡限额仍以最高额度计算,或残疾限额按最高额度作为基数乘以残疾程度百分率计算。

    相关案例

    1. 李某与某建筑公司、某保险公司提供劳务者受害责任纠纷一案

    案情

    2015年4月,李某受某建筑公司雇请,在其承建的某建筑工程做工时不慎摔伤,造成右跟骨骨折。李某经医治痊愈后,伤情按《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB8667-2002)鉴定,构成拾级伤残。某建筑公司在工程开工前为姚某在某保险公司投保建工团体险(意外伤害保障60万元/人,意外医疗保障100万元/人),某保险公司仅向某建筑公司签发保险单(无特别约定),未出示、告知保险条款,保险期间自2014年3月26日起至2015年8月15日止。保险事故发生后,某保险公司只理赔意外伤害保险金和意外医疗保险金,且某保险公司以的伤残程度未按《人身保险伤残评定标准》鉴定,不认可李某的伤残程度。

    一审、二审法院均认为,1.建工团体险具有转移风险的作用,保险事故发生在保险期内,某保险公司应在保险限额内替某建筑公司承担赔偿责任。2.某建筑公司投保时,某保险公司未对赔偿范围作提示和补充说明,故赔偿范围应根据侵权责任法予以确定,某保险公司因赔偿原告主张医疗费、误工费、护理费等符合侵权责任法第十六条、第二十二条的各项损失及精神抚慰金。3.某保险公司不认可李某按《道路交通事故受伤人员伤残评定》鉴定的拾级伤残,但其举证期限内提出按《人身保险伤残评定标准》重新鉴定的书面申请,故李某伤残等级以拾级伤残为准。李某的各项损失及精神抚慰金共计10万余元未超出保险限额,应由某保险公司予以赔偿。


    案例解析

    1. 法院认定1中,确定某保险公司的理赔责任是赔偿义务,这是将本属于人身保险范畴的建工团体险,视为属于财产保险范畴的责任保险予以处理,这种以“交强险理赔思维”处理人身保险的做法,有待商榷

    2.意外伤害保险中,保险金的多少取决于保险合同约定。如合同约定死亡或一眼失明,保险金为50万元或20万元,当被保险人的伤情符合合同约定情形,保险公司则应给付保险金50万元或20万元。换言之,意外伤害保险的理赔项目只有意外伤害(死亡或伤残)保险金,没有其他理赔项目。本案中,法院认定2认为某保险公司只理赔意外伤害和意外医疗两项是免责条款,进而以侵权责任法明确理赔项目包括误工费、护理费、精神抚慰金等,意外伤害保险应当适用保险法的规定,这种适用侵权责任法规范意外伤害保险理赔项目的处理模式,有待商榷。

    3.涉及意外伤害保险的保险纠纷中,适用何种标准确定伤残程度,需要看保险合同如何约定。当事人发生争议,只有经过庭审,才知晓双方对于鉴定标准有无约定,以及保险公司对于约定内容是否尽到提示和明确说明义务。如审理查明,双方无约定,此时适用范围更广的《道路交通事故受伤人员伤残评定》确定伤残程度,是符合实际的;如双方合同约定适用《人身保险伤残评定标准》,且保险公司已尽到提示和明确说明义务,则应当启动重新鉴定程序,按《人身保险伤残评定标准》鉴定伤残程度。本案中,法院认定3认为,某保险公司未在举证期限内(即庭审前)提出书面鉴定申请,故而直接认定适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》并确认李某的伤残程度,换言之,法院未经庭审便已认定保险合同未约定鉴定标准或某保险公司即使约定鉴定标准却未履行提示和明确说明义务。这种“未审先判”的做法,暂且不论结果是否正确,至少剥夺了某保险公司应享有的诉讼权利。


    2. 谢某与某光电公司、某保险公司提供劳务者受害责任纠纷一案

    案情

    2016年7月,谢某受某光电公司雇请,在其承包的城市亮化工程安装亮化灯具时被电烧伤。谢某经医治痊愈后,伤情按《人体损伤致残程度分级》鉴定,构成七级伤残。某光电公司在工程开工前为谢某在某保险公司投保建工团体险(意外伤害保障60万元/人,意外医疗保障100万元/人),某保险公司仅向某建筑公司签发保险单(无特别约定),未出示、告知保险条款,保险期间自2016年1月15日起至2016年11月14日止。保险事故发生后,某保险公司不认可谢某的伤残程度,提出伤残程度应按《人身保险伤残评定标准》鉴定,故而拒不理赔。

    一审、二审法院均认为,1.建工团体险属于人身保险的范畴,某保险公司应按保险合同约定履行给付保险金义务,而不是替代某光电公司承担赔偿责任。2.某保险公司主张按《人身保险伤残评定标准》确定伤残程度,但某保险公司向某建筑公司签发的保险单未载明该约定,且庭审中,某保险公司也未举证证明对该约定,已通过其它方式在某光电公司投保时,履行告知、提示和明确说明义务,故该抗辩理由不成立。这视为双方对于鉴定标准无约定,参照适用范围更广的《人体损伤致残程度分级》确定伤残程度,不需要按《人身保险伤残评定标准》重新鉴定。3.谢某的全部损失及精神抚慰金为35万余元,应由某光电公司予以赔偿。某保险公司因向谢某给付意外伤害保险金24万元(60万元×40%)、意外医疗险4万元,两项共计28万元。某光电公司为转移自身风险,为谢某投保意外伤害保险,使其获保险金28万元,基于民事活动遵循公平原则的精神,该保险金应抵扣某光电公司承担的赔偿款,故抵扣后,某光电公司只向谢某赔偿7万元。


    案例解析

    首先,法院正确区分建工团体险与责任保险的不同保险属性,为案件下一步正确走向,打下了基础。其次,某保险公司提出按《人身保险伤残评定标准》重新鉴定,法院在庭审中,紧紧围绕保险合同内容以及保险公司是否履行相应义务进行审理,最终查明保险合同未约定鉴定标准,才决定不启动鉴定程序,这充分保障了某保险公司的诉权。最后,法院正确理清雇主的赔偿责任与保险公司的保险责任,并基于雇主为雇员投保意外伤害保险,法律对于保险金是否抵扣赔偿款无明确规定的情况下,遵循公平原则,予以抵扣,这种处理方式既符合实际,也符合法律精神。




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    • 关键词:

    • 建筑工程

    • 意外伤害

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