【独家】国外医保就真的比国内好吗?带你走进美国医保支付!

-回复 -浏览
楼主 2019-11-07 15:53:23
举报 只看此人 收藏本贴 楼主

        美国医疗体系主要的支付途径是第三方支付third party payer(即专业的机构代表病人向医疗机构支付医疗服务费),可以分为俩大类:私人医疗保险支付private insurer,和公共医疗保险支付 public insurer。


私人医疗保险支付
1
Blue Cross, Blue Shield
        美国最大的私人医疗保险机构是Blue Cross和Blue Shield两家。
        Blue Cross直接和单个医院,或者数家同一地区有互补性的医疗机构进行协商,商定住院医疗服务的价格,医院给出打折幅度很大的医疗费用,而Blue Cross则依据协商后的价格每月付给医疗机构一定的月费,不论被保险人是否去医院就诊。
        Blue Shield的运营方式基本类似,但是它是直接和个体行医的医生进行沟通,而不是医院等医疗机构,同时主要针对的是门诊而不是住院。这两家最大的特点在于,他们虽然是私人医保公司,但是组织架构确是非营利性机构,因此享受联邦和州政府的免税政策(作者注,这是美国医疗服务行业最大的明箱操作,虽然宣称是非营利性的,但是实际上每年都赚取大量的利润,收费也不比营利型医院便宜,仅仅是因为它不需要向个体股东而只向机构股东分红就可以享受非营利机构的免税优惠;同理美国的医院,62%的美国医院都是私人投资建设的非营利性医院)

2
商业保险
       一般商业保险是由商业类保险公司提供,几家最大的包括Aetna, Humana,和UnitedHealth Group,他们向个人,团体,和大型组织提供商业医疗保险,同时在部分州,出于对医保资金合理利用的初衷,州政府会把医保的部分项目外包给这些保险公司。

3
自我保险
       部分富裕的个人会选择自我承担医疗费用,或者某些大型企业全额承担自己员工发生的医疗费用。这些被称为自我保险。

公立医疗保险支付
       美国最大的医疗保险支付者是美国政府,主要有以下几个机构直接支付:老兵事务部VA,国防部DOD,公共卫生服务部PHS提供。我们的关注重点在这两个医保项目:Medicare和Medicaid。

1
Medicare
       Medicare是1965年联邦政府建立的专门给65周岁以上人群提供的医疗保险,超过五千万美国人拥有Medicare,支付了超过17%的美国医疗总费。          

       Medicare由四个部分:A部分提供住院医保,B部分提供医生诊断服务,门诊手术医保,C部分提供AB以外的补充医保(可选项目),D部分提供处方药医保。Medicare同时还对部分残疾人提供医保(如肾衰竭),即便他们没有到65岁。

2
Medicaid
       Medicaid是1965年联邦政府和各州政府联合建立的医疗保险项目,由联邦政府出大部分资,州政府运营,主要保险对象为低收入的母亲及其子女。奥巴马医改要求年收入在133%贫困线以下的合法居民强制加入Medicaid。此医改内容后被最高法院推翻,大部分州依然主要只给低收入母亲及其子女保险。

Fee for service(按服务项目收费)
1
cost-based基于成本的FFS
        以照服务项目的成本为依据,向患者收费,从而保证该服务一定有一定的合理的利润,医保和医疗服务方协商决定最终价格。
2
charge-based基于价目指导表按比例付费
       该表由服务提供商自行制定,定价权在医疗服务方手上。
3
prospective payment预付制
       医疗服务费用在服务提供之前就已经被决定了,而且预付的费用并不直接与医疗服务的成本或者项目有关。该方式是目前最流行的支付方式。
预付制详解: 
1)按程序过程付费,由于复杂的诊断的医疗程序过程都关联着各种高成本的行政开销,所以该型收费一般运用于门诊。

2)按诊断付费,由于不同的诊断需要调用不同的资源配置,所以对于不同的诊断设置不同级别的付费标准,医保支付的多少与该诊断所在的付费级别挂钩,此类付费方式大量地运用于Medicare的住院医保项目中。海虹控股中公网目前就是参考的此类医保支付方式。

3)按天付费,医保方和医疗服务方协商一个价格,每天不论提供了多少服务,都只支付定额的医保费用,但是对于 “天” 的定义可以很多种:比如手术天,急诊天,骨康复天等等。

4)按整体付费,医保把整个治疗周期所谓一个整体,一次性付费给医疗服务方。比如由一位产科医生对一位孕妇提供的所有产科医疗服务,整个周期进行一次性支付,不论期间产妇使用了多少服务和数量。一个心脏搭桥手术,不论该患者的该手术涉及多少医院和医生,也不论期间涉及到任何类型的与心脏相关的医疗服务项目。

Capitation (按人头付费)
       完全不同于FFS(按服务项目付费), 医保方按月支付给医疗服务方一个固定数目的费用,不论病人有没有在该月使用任何服务。这种支付方式大量地运用于Managed Care (管理型医疗)中,用于支付个体行医的家庭医生。

      管理型医疗详解:医保机构从提高医保基金效率为出发点,自己发起、组建、管理一个医疗网络,与各类型的医疗机构签订作和合同,形成一个独立的医疗体系。因为从理论上说医保的条条框框会限制医疗服务方盈利,从而使其失去对医保病患的进行高质量治疗的动力。这种管理型医疗让医保方直接参与到医疗服务的运营中来,在一定范围能能够给予医疗服务方足够动力去最好的对待医保用户。
pay for performance(P4P,按绩效支付)
       现在越来越多的医保机构开始尝试修改版的按服务支付方式,医疗服务方可以得到额外的奖励支付,如果满足了医保方的要求。比如85%以上来就诊的50岁以上妇女病患都接受了乳腺癌测试,或者90%来该医院就诊的糖尿病患者按季度来接受血糖检测,再或者某医院全年医疗失误次数在全市10%最低水平, 则这些医院可以从医保方得到更多的绩效支付。这种支付方式的初衷是希望医疗服务方提供自身的医疗质量,短期上可能会让医保方支出更多,但是长期来看却会极大地降低各项保险支付。

e保康  医保类第一资讯平台
微信号:ebk2016
长按二维码关注我们


我要推荐
转发到