每日一练 中国员工福利规划师之《团体保险》 第六章(第13期)
章节知识点：
第六章 团体保险核保与再保
第四节 团体保险的再保险
第七章 团体保险理赔
第一节 团体保险理赔概述
第二节 团体人寿保险的理赔
第三节 团体健康保险的理赔
第六章 团体保险核保与再保
第四节 团体保险的再保险
一、团体保险再保险概述
（一）再保险的基本概念
再保险也称分保，是保险人在原保险合同基础上，通过签订分保合同，将其所承保的部分风险和责任向其他保险人进行保险的行为。在再保险交易中，分出业务的公司称为原保险公司、原保险人或分出公司；接受业务的公司称为再保险公司、再保险人或分保接受人、分入公司。
（二）自留额和分保额
原保险人根据偿付能力所确定承担的责任限额称为自留额或自负责任额；经过分保由再保险人所承担的责任限额称为分保额，或分保责任或接受额。
自留额和分保额可以以保额为基础计算，也可以以赔款为基础计算。计算基础不同，决定了再保险的方式不同。以保险金额为计算基础的分保方式属比例再保险；以赔款金额为计算基础的分保方式属非比例再保险。自留额与分保额可以用百分率表示。根据分保双方承受能力的大小，自留额与分保额均有一定的控制，如果保险责任超过自留额与分保额的控制线，则超过部分应由分出公司自负或另行安排分保。
二、团体保险再保险的作用
（一）增进业务的发展
（二）稳定年度的经营
（三）提高承保的能力
（四）减少准备金的提存和费用的负担。
（五）精算、核保与理赔等方面的协助
三、团体保险再保险的种类
（一）比例再保险
将对每一个成员的一部分风险根据事先约定的方式进行分保。
1.溢额再保险。保险公司赔付所有直至一定数额（即留存限额）的索赔；超过这一数额的部分由再保险公司承担。
2.成数再保险。保险公司与再保险公司按事先确定的比例分担每一笔索赔的费用。
3.溢额与成数再保险。最有吸引力的再保险计划通常是把上述的两种方法结合起来。一般的做法是，保险公司以成数再保险方法保留业务直至一定的留存限额，然后将余下的业务全部分保。
（二）非比例再保险
非比例再保险指的是每个成员再保险的比例并没有事先确定。
1.个人超额损失再保险
2.损失中止再保险
3.巨灾再保险
四、团体保险再保险的安排
（一）确定合理的分保方式
（二）确定合理的自留额
（三）费率的确定
（四）再保险人的选择与安排
第七章 团体保险理赔
第一节 团体保险理赔
一、团体保险理赔的地位
二、团体保险理赔的作用
（一）保障被保险人的合法权益
（二）对团体业务的风险控制
（三）促进保险公司其他风险控制环节提高
三、团体保险理赔的流程
1．报案登记及受理。
2．审核调查。
3．核赔结论，包括正常给付、通融给付、协议给付和拒付。
4．结案归档。
四、团体保险理赔和个人保险理赔的差别
（一）面对的对象不同
（二）立案的方式不同
（三）关注的风险不同
第二节 团体人寿保险的理赔
一 、团体人寿保险理赔的特征
（一）身故或生存给付
（二）定额型给付
（三）给付对象为身故受益人
（四）责任免除条款
二、团体人寿保险理赔的要素
（一）理赔信息的收集
1．申请人所提供：包括保险金理赔申请书、保险凭证、被保险人的死亡证明、户口注销证明、火葬证明、受益人的身份证明及其他证明；
2．保险人已有的信息：包括投保时的健康告知书、业务员声明等；
3．理赔调查信息：通常来源于被保险人病历资料、既往体检资料、被保险人所在单位或其他相关的行政法律部门所提供的相关资料。
（二）确定保险事故是否发生
（三）确定损失的发生是否属于保障范围
（四）确认保险金给付对象
三、 团体人寿保险理赔的注意事项
（一）合同的效力
（二）受益人的确认
四、 团体人寿保险理赔面临的挑战
一方面，团体人寿保险的投保人为合格的团体，其专业性更强、主动性更高，对保险公司及其业务有更为全面的了解，理赔服务对团体选择那家保险公司作为自己员工福利计划的提供者有决定性营销。
另一方面，。未来寿险理赔的发展将面临着客户对理赔服务要求的不断提高，保险产品的更新及保险欺诈的发生等方面的问题。
第三节 团体健康保险的理赔
一、团体健康保险理赔的特点
与团体寿险相比， 在保障范围、精算基础、风险评估、保障实现等方面有很大差异。件均给付额度低，但理赔频率较高，件均处理成本高，发生道德风险的几率高。
（一）除外责任
（二）等待期
（三）免赔额
（四）比例共付。
（五）就诊医疗机构的规定。
二、团体健康保险理赔的基本流程
（一）立案。
（二）理赔审核：
1. 合同的有效性
2. 出险事故的性质
3. 事故证 明资料
4. 案件是否需要调查
5. 理赔计算
（三）理赔调查。我国团体健康保险理赔中，判断效力的大小依次医学病理诊断报告、医学化验证明、诊断证明、出院小结等。
（四）理赔决定
通常理赔类型分为正常给付、全额拒付、部分给付、通融给付和协议给付五种。
三、团体健康保险理赔流程中的关注点
在团体健康保险理赔过程中，需要关注的问题包括：该团体是否为合法团体，保单是否有效。投保人数、保额、工作性质、平均年龄、缴费方式等信息在投保时是否如实告知，有无逆选择倾向。
四、团体健康保险理赔所需的材料
（一）索赔申请书
（二）证明被保险人身份
（三）证明事故过程的相关材料
五、团体健康保险理赔的管理技术
（一）理赔成本控制技术
1．建立定点医疗机构及网络。
2．建立理赔管理系统。
（二）理赔处理技术
1．医学专业技术。
2．信息技术：计算机图像扫描技术、计算机文字和图像识别技术、电子自动理赔处理系统、专门的理赔分析软件。
真题练习（单选）：
1. 通过再保险可以分散保险公司内部集中的风险，而且利用再保险公司的核保判断，保险公司可以降低因承保新业务引起的盈余损耗和公司运作的破坏性波动，保险公司利用再保险的作用具体包括（ ）。
① 增进业务经营的稳定发展与安全
② 提高承保能力
③ 减少准备金的提存
④ 精算、核保与理赔等方面的协助
A．①②③
B．①②④
C．②③④
D．①②③④
知识点：6.4.2团体再保险的作用
解析：保险公司利用再保险的作用具体包括：增进业务发展、稳定年底经营、提高承保能力、减少准备金的提存，以及精算、核保与理赔等方面的协助。
答案：D．①②③④
2. 通过审核调查，理赔人员发现，案件事实清楚，依法律、条款和合同约定应予拒付或部分拒付，但可能会有损于公司品牌战略，这时可作出的核赔结论为（ ）。
A．正常给付
B．通融赔付
C．协议给付
D．拒付
知识点：7.1.3团体保险理赔的流程
解析：对案件事实清楚，依法律、条款和合同约定应予拒付或部分拒付，但可能会有损于公司品牌战略或生成重大社会影响的案件，可作通融赔付处理。
答案：B．通融赔付
3. 团体意外伤害保险理赔的审核要素包括（ ）。
①确认事故发生的时间
②确认事故发生的性质
③确认事故发生的结果
④确认保险金的给付对象
A．①③
B．①④
C．①②③
D．①②③④
知识点：7.4.2团体意外伤害保险理赔的审核要素
解析：团体意外伤害保险理赔的审核要素包括：①确认事故发生的时间；②确认事故发生的性质；③确认事故发生的结果；④确认保险金的给付金额。
答案：C．①②③
4. 关于团体保险个人保险理赔是一人一案，团体保险的理赔以投保团体为基础，多人一案或多险种一案。团体保险在一张保单中，往往含有多个险种、多个保障层级和众多被保险人。在理赔过程中，尤其是团体健康险理赔，绝大多数的理赔案件是多人一案，即多名被保险人同一批次提交理赔申请，保险公司通常按（ ）立案。
A. 出险时间
B. 被保险人姓名
C. 出险地域
D. 保单和险种
知识点：7.1.4团体保险理赔和个人保险理赔的差别
解析：在理赔过程中，尤其是团体健康险理赔，绝大多数的理赔案件是多人一案，即多名被保险人同一批次提交理赔申请，保险公司通常按保单和险种立案。
答案： D. 保单和险种
