建设工程保险案例25:保险人应否对摔伤治疗出院后脑出血死亡的被保险人承担赔偿责任

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楼主 2018-11-08 12:03:40
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保险人应否对摔伤治疗出院后脑出血死亡的

被保险人承担赔偿责任

  案件相关问题

  1.什么是受益人?

  2.什么是建筑工程团体人身意外保险?

  2.什么是职工意外损害医疗费用保险?

  3.被保险人死亡原因与施工中的摔伤是否有关?

  4.被保险人死亡事件是否属于保险理赔范围?

  5.保险受益请求权是否已合法转让?

  6.保险公司单方委托相关死亡原因鉴定对被保险人是否具有约束力?

  7.施工企业在与施工事故死亡者继承人签订赔偿协议时应注意哪些问题?

  上诉人(原审被告):寿险驻马店分公司

  被上诉人(原审原告):正阳三建公司

  原审原告:杨某。

  原告诉请

  2007年11月16日,正阳三建公司与寿险驻马店分公司签订保险合同一份,保险合同约定正阳三建公司为其50名建筑工人在寿险驻马店分公司投人身意外保险,险种分别为建筑工程团体人身意外保险险种和职工意外损害医疗费用保险险种,保险金额分别为10万元和120万元,保险期间为一年,即2007年11月17日至2008年11月16日,同时约定身故保险金的受益人为被保险人的继承人等内容。保险合同签订后的2008年4月3日下午正阳三建公司职工苗某(杨某之夫)在正阳县南环城西路正阳三建公司承建的“六合庄园”小区建筑工程施工中不慎摔伤,当天入住正阳县人民医院治疗,入院诊断:急性硬膜外血肿,急行颅内血肿清除术转院治疗,住院21天,出院诊断:右颞部急性硬膜外血肿,未愈。并于2008年4月24日转至驻马店市中心医院治疗,于2008年5月20日出院,入院诊断:脑挫裂伤术后,出院诊断为脑挫裂伤术后,出院医嘱:1、注意休息,2、定期复查,3、不适随诊,住院26天。2008年8月28日苗某入住正阳县人民医院要求行颅骨修补术。入院诊断右颞顶部颅骨缺损,正阳县人民医院对苗某进行了颅骨缺损修补术,于2008年9月12日出院,住院15天。2008年11月3日苗某以突然头痛为由入住正阳县人民医院,入院诊断:右基底节区脑出血,建议转院,同年11月22日转院至驻马店市中心医院治疗,后于同年12月8日死于家中。杨某之夫苗某在正阳县人民医院及驻马店市中心医院治病花费医疗费160000余元均由正阳三建公司垫付。

  苗某死亡后,正阳三建公司与苗某妻子杨某于2008年12月28日达成赔偿协议,该协议约定:(1)苗某死亡前所花费医药费160000余元,已由正阳三建公司垫付,杨某不再负担。(2)苗某的死亡在保险公司未赔付前,由正阳三建公司拿出丧葬费、死亡赔偿金等共计120000元,本事件一次了清。(3)以后由正阳三建公司代杨某向保险公司理赔,具体保险公司是否赔偿,赔偿多少由三建公司全权负责和代理。协议签订后,正阳三建公司已向杨某支付了赔偿费120000元。

  2009年4月22日,寿险驻马店分公司作为单方委托人申请鉴定苗某的死因是否与2008年4月3日头部外伤有关,河南检苑司法鉴定中心于2009年4月30日作出豫检苑司鉴中心[2009]临鉴字第66号司法鉴定意见书,该意见书鉴定意见为苗某的死因与2008年4月3日头部外伤无因果关系。2009年6月17日寿险驻马店分公司按照正阳三建公司为其职工投保职工意外损害医疗费用保险险种(每人24000元),向杨某支付医疗保险金24000元。

  正阳三建公司向正阳县人民法院诉请寿险驻马店分公司按照约定理赔苗某死亡的意外保险金100000元。

  一审审裁

  在案件一审庭审中,正阳三建公司、杨某对寿险驻马店分公司提供的豫检苑司鉴中心[2009]临鉴字第66号司法鉴定意见书提出异议并申请重新鉴定,双方于2010年10月21日委托正阳县人民法院共同指定河南正诚法医临床司法鉴定所对苗某死因和苗某第二次脑出血与原来颅内损伤是否有关进行鉴定,正诚司法鉴定中心认为(一)关于苗某的死亡原因。依据2008年11月25日脑CT和驻马店市中心医院2009年8月14日诊断证明书,从法医临床角度认为:脑出血,颅内感染可作为苗某的死亡原因不能排除。(二)关于苗某第二次脑出血(2008年11月3日)与原来颅脑损伤是否有关的问题。司法鉴定中心会同专家审查认为右颞叶脑出血破入脑室出血为新鲜血可在原病变基础上再出血,也可为其它原因所致,同时该中心认为苗某第二次脑出血发生在颅脑损伤的恢复期,从2008年4月3日至第二次脑出血(2008年11月3日),多次住院除进行颅骨修补术住院外,证明病情不断变化,临床治愈不等于病理改变终结性脑萎缩等均可成为再出血的病理损伤基础。仅依据目前材料,从损伤的病理学观点出发,苗某第二次出血与原来颅内脑损伤有关,或者说二者之间存在因果关系的可能不能排除。鉴定意见:苗某的死亡原因从病理学角度看死因不清,从临床角度看应是在颅脑损伤的基础上,发生第二次右颞叶脑出血破入侧脑室和并发颅内感染。依据送检材料苗某第二次脑出血与其原来颅脑内损伤有关不能排除。同时正阳三建公司、杨某支付鉴定费、专家会诊费3500元。

  正阳县人民法院认为,正阳三建公司与寿险驻马店分公司所签订的保险合同合法有效。该保险合同约定正阳三建公司为其50名建筑职工在寿险驻马店分公司投人身意外保险,险种分别为建筑工程团体人身意外保险和职工意外损害医疗费用保险,同时该保险合同约定人身事故保险金的受益人为被保险人的继承人。正阳三建公司为其职工苗某投保了该两个险种,苗某在施工时不慎摔伤,后死亡,寿险驻马店分公司按照职工意外损害医疗费用保险险种赔付杨某医疗费用24000元。同时正阳三建公司按照其与杨某所签订的赔偿协议约定已向杨某支付苗某丧葬费、死亡赔偿金等120000元。苗某的继承人杨某及其子女在获得了死亡赔偿金等120000元之后明确表示以后寿险驻马店分公司理赔苗某人身意外保险金100000元由正阳三建公司受偿,为了减少诉累,正阳三建公司向寿险驻马店分公司主张理赔款,并不违反法律规定。关于被保险人死亡的结果,是否属于本保险合同的保险范围的问题。双方委托正阳县人民法院指定河南正诚法医临床司法鉴定所对苗某的死亡原因及苗某第二次脑出血(2008年11月3日)与原来颅脑损伤是否有关的问题进行鉴定。鉴定意见:(一)苗某的死亡原因从病理学角度看死因不清,但从临床角度看应是在颅脑损伤基础上,发生了第二次右颞叶脑出血破入侧脑室和并发颅内感染。(二)依据送检材料苗某第二次脑出血与原来颅脑内损伤有关不能排除。根据正诚临床司法鉴定所的鉴定意见,苗某在施工中不慎摔伤造成其颅内损伤后,发生了第二次右颞叶脑出血破入侧脑室和颅内感染是造成死亡的原因,且第二次脑出血与原来脑损伤有因果关系不能排除,苗某作为正阳三建公司的职工在施工中受伤并死亡符合正阳三建公司在寿险驻马店分公司为职工所投的意外保险的保险范围,寿险驻马店分公司应按照约定理赔意外保险金100000元,寿险驻马店分公司抗辩苗某的死亡不属于保险范围,理由不能成立,不予支持。

  正阳县人民法院最终判决:寿险驻马店分公司于本判决生效后三日内给付正阳三建公司保险金100000元。案件受理费2300元,鉴定费3500元,合计5800元,寿险驻马店公司承担。

  二审审裁

  寿险驻马店分公司不服一审判决,向驻马店市中级人民法院提起上诉。

  寿险驻马店分公司上诉称,正阳三建公司无保险受益请求权,原审认定苗某的死亡原因与出险事故存在因果关系与事实不符,其不应承担保险责任。请求撤销原判,驳回正阳三建公司、杨某的诉讼请求,诉讼费由三建公司、杨某负担。正阳三建公司答辩称,保险合同系保险公司单方制定的,第一次鉴定未征得受害人的同意,其同意第二次鉴定,保险公司无证据证明苗某的死亡另有其它原因,其有保险受益请求权,且其已向杨某支付死亡赔偿金等赔偿款。请求驳回上诉,维持原判。杨某答辩意见与正阳三建公司相同。

  二审审理查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。

  驻马店市中级人民法院认为,正阳三建公司与寿险驻马店分公司所签订的保险合同合法有效。该合同约定正阳三建公司为其建筑职工投人身意外保险,险种分别为建筑工程团体人身意外保险和职工意外损害医疗费用保险,同时该保险合同约定人身事故保险金的受益人为被保险人的继承人。正阳三建公司为其职工苗某投保了该两个险种,苗某在施工时不慎摔伤,之后死亡,寿险驻马店分公司按照职工意外损害医疗费用保险险种赔付杨某医疗费用24000元。正阳三建公司按照其与杨某所签订的赔偿协议约定已向杨某支付苗某丧葬费、死亡赔偿金等120000元。苗某的继承人杨某及其子女在获得了死亡赔偿金等120000元之后明确表示以后寿险驻马店分公司理赔苗某人身意外保险金100000元由正阳三建公司受偿,为了减少讼累,正阳三建公司向寿险驻马店分公司主张追偿保险理赔款,并不违反法律规定。关于寿险驻马店分公司上诉称,原审认定苗某的死亡原因与出险事故存在因果关系与事实不符,其不应承担保险责任的问题。原审法院委托河南正诚法医临床司法鉴定所对苗某的死亡原因及苗某第二次脑出血与原来颅脑损伤是否有关的问题进行鉴定,鉴定意见是依据送检材料苗某第二次脑出血与原来颅脑内损伤有关不能排除。苗某作为正阳三建公司的职工在施工中受伤后死亡应为正阳三建公司为职工所投的意外保险的保险范围,寿险驻马店分公司应按照约定理赔意外保险金,寿险驻马店分公司诉称苗某的死亡不属于保险范围的理由不能成立,不予支持。综上,寿险驻马店分公司的上诉理由不足,不予支持。原审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。

  2011年10月28日,驻马店市中级人民法院判决:驳回上诉,维持原判。二审案件受理费2300元,由上诉人寿险驻马店公司负担。

  案例相关问题解读及对施工企业的提示

  一、关于什么是受益人问题

  受益人,又称为保险金领取人,是指在人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人或者被保险人可以同时作为受益人。在投保人、被保险人与受益人不是同一人时,投保人指定受益人必须经被保险人同意。投保人变更受益人时,也必须经被保险人同意。在指定受益人的情况下,实际上是被保险人将保险金请求权转让给受益 。

  二、关于建筑工程团体人身意外保险问题

  建筑工程团体意外伤害保险:是以建筑工程施工人员团体方式投保的人身意外保险,其保险责任、给付方式则与个人意外伤害保险相同。团体保险是公司保护员工利益的福利方式之一,与个人保险相比,团体保险具有费率低等优势。在建设部的工程项目招投标规范文件中规定:工程业主和施工单位必须联名投保建筑工程一切险,施工单位必须为施工人员办理意外伤害责任保险。

  凡合法机关、团体、企事业单位,均可作为投保人为其正式在职人员(不包括临时工、短期工)或团体会员(以购买保险而组织的团体除外)向保险人投保该保险,被保险人人数应占其单位在职人员人数或团体会员人数的一定比例,如75%以上且不少于10人。

  年满16周岁到65周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的公民,在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员均可作为被保险人参保。在投保人投保时,应提供的被保险人人员清单。

  团体意外伤害保险都有固定的费率,客户可以选择每人保多少,然后乘以费率,再乘以被保险人数量。员工的团体意外险缴费比率跟员工的职业类别,投保人数和保额有关。

  在保险责任有效期内,被保险人在建筑、装修施工现场,或指定的施工生活区域内遭受意外伤害事故的,保险公司一般应根据被保险人身故或伤残赔偿下列意外身故保险金、意外伤残保险金。

  意外身故是指外来的,突发的,非疾病的原因引起的身故。申请意外险由受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明、资料通过投保人向保险人申请给付保险金:保险单和其他保险凭证;受益人户籍证明或身份证明;被保险人是投保人单位职员或团体会员的证明;公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书;如意外险被保险人为宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;被保险人户籍注销证明等。

  意外伤残指意外所致的身体伤残,伤残等级在保险单的条款中有明确列表,比如最低伤残等级七级:一手拇指或食指缺失,或中指、无名指、小指中有二个或二个以上手指缺失的;或一手拇指及食指机能永久完全伤失的,这个等级理赔保额的10%,按伤残等级不同理赔额度从10~100%不等。一般来说,保险公司并不对所有的意外伤害都承捎保险责任,而只对符合保险合同约定的伤残程度和给付标准的意外伤害事故,按照合同约定的给付比例承担保险责任。

  保险公司对以上意外身故保险金和意外伤残保险金的给付之和以保险单载明的该被保险人的保险金额为限; 不论一次或多次因意外伤害造成身体残疾,当累计给付的保险金累计达到保险单载明的该被保险人的保险金额时,主险合同对该被保险人的保险责任终止。

  三、关于职工意外损害医疗费用保险问题

  职工意外伤害医疗保险:是指保险公司负责被保险人即企事业等单位职工因遭受意外伤害支出的医疗费,一般作为意外伤害保险的附加责任险。该保险通常采用补偿方式给付医疗保险金。保险合同中不但规定保险金额,还规定治疗期限。

  四、保险受益请求权是否已合法转让问题

  本案中,苗某死亡后,正阳三建公司与苗某妻子杨某于2008年12月28日达成赔偿协议,该协议约定:(1)苗某死亡前所花费医药费160000余元,已由正阳三建公司垫付,杨某不再负担。(2)苗某的死亡在保险公司未赔付前,由正阳三建公司拿出丧葬费、死亡赔偿金等共计120000元,本事件一次了清。(3)以后由正阳三建公司代杨某向保险公司理赔,具体保险公司是否赔偿,赔偿多少由三建公司全权负责和代理。如仅根据该协议来看,正阳三建公司仅是代理苗某妻子杨某向保险公司索赔,并非杨某将保险受益请求权转让给了正阳三建公司。不过本案有另一事实,即苗某的继承人杨某及其子女在获得了死亡赔偿金等120000元之后明确表示以后寿险驻马店分公司理赔苗某人身意外保险金100000元由正阳三建公司受偿,故此可以认定本案保险受益请求权确已由正阳三建公司承继了,寿险驻马店分公司关于正阳三建公司没有保险受益请求权的抗辩意见是不成立的。

  五、关于保险公司单方委托相关死亡原因鉴定对被保险人是否具有约束力问题

  2009年4月22日,寿险驻马店分公司作为单方委托人申请鉴定苗某的死因是否与2008年4月3日头部外伤有关,河南检苑司法鉴定中心于2009年4月30日作出豫检苑司鉴中心[2009]临鉴字第66号司法鉴定意见书,该意见书鉴定意见为苗某的死因与2008年4月3日头部外伤无因果关系。由于上述鉴定系寿险驻马店分公司单方委托进行的,对被保险人并不具有法律约束力,不论鉴定程序是否合法,被保险人方面有权不予认可,并有权提出由法院委托重新鉴定。

  六、关于施工企业在与施工事故死亡者继承人签订赔偿协议时应注意的问题

  被保险人与第三者之间有关保险事故赔偿纠纷的解决关乎保险人利益,但我国保险法并未规定保险人上述纠纷的参与权。一般情况下,在与第三者解决了有关保险事故赔偿后,被保险人会转而就已赔偿第三者款项向保险人索赔。为防止被保险人赔付过于“大度”或与第三者的恶意串通,各保险人一般都通过保险合同约定其对于被保险人自行承诺或赔偿款项具有重新核定权。

  被保险人就已赔偿第三者款项向保险人索赔纠纷案件时有发生,人民法院审理中主要审查:一、依据法律规定,被保险人应否向第三者赔偿;二、被保险人自愿赔偿项目、数额是否具有法律依据;三、被保险人自愿赔偿项目、数额是否存在明显不合理成分。

  北京市高级人民法院对于被保险人就已赔偿第三者款项向保险人索赔纠纷有相关规定。《北京市高级人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》(京高法发[2005]67号)第25条规定:责任保险的被保险人因给第三者造成损害,被保险人在双方调解中所作的让步,不应视为其放弃了正当的抗辩,保险人不能因此免责,当事人另有约定的除外。第26条规定:责任保险的被保险人因给第三者造成损害,双方就赔偿数额达成调解的,应当作为保险人理赔数额的依据,但调解中的数额与保险人核定的理赔数额有较大差距的情形除外。

  施工企业向保险公司投保建筑工程一切险时往往还投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险。出现建筑工人伤亡的情况,施工企业通常会采取自行向建筑工人家属赔付,再和其家属签订保险受益权转让协议,由施工企业向保险公司请求保险金。保险公司有时也会以施工企业不具有保险受益请求权为由提出抗辩,在转让协议合法有效的情况下,保险公司该抗辩是不能成立的。

  值得注意的是,本案正阳三建公司与苗某妻子杨某于2008年12月28日签订的赔偿协议是有瑕疵的。瑕疵之一:苗某的继承人应为二人即其妻子、女儿,赔偿协议的主体应是正阳三建公司、苗某妻子及苗某女儿。如果苗某女儿尚未满十八周岁,也应在协议中作为一方,只不过由其法定监护人(苗某妻子)代为签订协议。实际赔偿协议只有正阳三建公司、苗某妻子两方,这样的赔偿协议对于苗某女儿并不具有法律约束力。瑕疵之二:从案情看,正阳三建公司是欲通过赔偿协议受让保险受益请求权,但该协议却没有转让保险受益请求权约定,有的只是代理提出保险索赔。如没有苗某妻子及女儿领取赔偿款后明确表示转让保险受益请求权一节事实,正阳三建公司确无保险受益请求权资格,如此案件的结果要么正阳三建公司撤回诉讼,要么被法院裁定驳回起诉。

  在此说明一下,财产保险合同中若有关于受益人的约定,则被保险人和受益人都享有保险金请求权。两者的请求权没有先后之分,且一方的请求权因另一方的行使而消灭。对索赔请求权的行使和分配,应当视双方的约定和方便索赔而定。对于有多个受益人的,各受益人也都享有保险金请求权,各受益人的请求权没有先后之分,且一方的请求权因另一方的行使而消灭。

  通过本案,笔者提示施工企业与施工事故死亡者继承人签订保险受益请求权转让协议时应以下问题:1、确保协议主体全面符合,不要漏列被保险人任何保险权益继承人;2、一定要核实保险权益继承人相关身份资料及与被保险人的关系资料,同时将该方面资料作为协议附件;3、对于赔偿范围、项目、数额、赔偿款项给付时间等约定清楚,不能遗留任何可能的费用争议;4、要结合可能得到的保险赔偿数额签订协议,如赔偿数额大于保险应赔付数额,保险公司对于多出部分并不赔偿,施工企业应有所考虑;5、最好在保险受益请求权转让协议中约定由被保险人保险权益继承人出具相关转让保险受益请求权声明,以便更好地与保险公司接洽;6、保险受益请求权转让的意思表示必须清楚、明确,包括领取赔偿款等转让内容应约定全面;7、被保险人保险权益继承人有多人情况下,应清楚约定由哪一位被保险人保险权益继承人领取赔偿款项,或约定任何一被保险人保险权益继承人领取了赔偿款项即视为全部被保险人保险权益继承人已领取;8、注意人身保险受益请求权为一种期待权,保险事故发生后该权利才转化为财产权。保险受益请求权转让协议签订时间应在保险事故发生后,在保险事故尚未发生情况下提前签署的转让协议应不具有法律效力。在保险事故发生后,受益人原始的取得保险金给付请求权,此时受益权已经是一种既得权,自然容许受益人任意的转让;9、考虑到被保险人保险权益继承人可能在协议签订后即毁约,也可能在收到施工企业赔偿款项前毁约,转而直接向保险公司主张赔款,施工企业应在保险受益请求权转让协议中约定任何被保险人保险权益继承人毁约的违约责任;10、保险受益请求权转让协议应由所有被保险人保险权益继承人本人签字,如果有授权情况下,则必须确定授权的真实性与合法性,并作为协议附件;11、重要的、数额巨大的保险受益请求权转让协议最好由公证机构予以公证。(来源:张国印编著《建设工程保险案例与实务》)

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