【东台医保】医保窗口标准化工作手册,所有医保业务流程都在这里

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楼主 2018-12-05 13:09:43
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标准化工作手册

(人社局医保窗口)

 

1  目的

为了加强对医疗保险事项的管理,准确反映医疗保险各项业务的有关信息,努力提高医疗保险窗口服务标准化建设水平,完善社会管理、监督体系。

2  适用范围

2.1  医保综合查询

2.2  转外就诊

2.3  医保异地安置

2.4  医疗费用审核结算(1万元以下)

2.5  医疗费用受理代办(1万元以上)

2.6  大病、慢性病申请

2.7  基本医疗保险关系异地转移接续

2.8  基本医疗保险在职转退休及退休补缴

2.9  个体医疗保险参保登记

2.10 医疗保险参保缴费证明、个人权益记录

2.11 单位医疗保险参保登记

3  职责权限

3.1  窗口职责

3.1.1  认真贯彻落实《社会保险法》和相关法律法规以及国家、江苏省、盐城市、东台市政策,依法做好本单位社会保险相关工作。

3.1.2  制作项目内容及流程等交由政务服务中心输入办件程序,制作窗口工作的《服务手册》等政务公开资料以便服务对象查询。

3.1.3  明确分管领导和窗口负责人,根据窗口工作需要及时办理审批业务。

3.1.4  负责对窗口工作人员的业务培训工作,保证窗口业务正常运行。

3.1.5  完成局和中心交办的其他工作。

3.2  窗口负责人职责

3.2.1  负责服务窗口的日常管理,并定期向局分管领导和政务服务中心汇报服务窗口的工作情况;

3.2.2  对授权事项进行审核、审批;

3.2.3  负责服务窗口与有关科室、单位的工作联系;

3.2.4  负责窗口工作人员的业务指导和政策把关;

3.2.5  负责组织、协调和监督窗口工作人员的工作。

3.3  窗口工作人员职责

3.3.1  服从窗口负责人的统一管理;

3.3.2  熟悉本人岗位的工作要求和服务程序;

3.3.3  严格执行政务服务中心工作人员服务规范,虚心接受服务对象的意见和建议,遇有疑难问题,应及时向窗口负责人请示报告;

3.3.4  遵守窗口各项规章制度。

4  服务承诺

4.1  全面执行办事公示制、承诺服务制、岗位责任制、首问负责制;

4.2  在工作中说话办事和气,解决问题耐心,热情招待咨询办事人员,讲究效率;

4.3  严格遵守职业道德守则,严格遵守中心各项规章制度。

5  服务品牌

5.1  品牌名称:

5.2  品牌标识:


 

5.3  标识释义:标志呈椭圆,象征社会保险已在全球普遍开展起来。社会保险是国际上公认的一项社会保险制度标志由三个字母组成,即C-CHINA(中国),SI-SOCIAL INSURANCE(社会保险)表示为中国社会保险标志为金色,象征着我国社会保险事业犹如初升的太阳蒸蒸日上,兴旺发达。


 

 

医保综合查询项目办理规程


1  范围

东台市城镇职工基本医疗保险、东台市城镇居民基本医疗保险、东台市中小学生和未成年人医疗保险的参保人员查询医疗保险的相关业务。

2  法律依据

《关于印发〈东台市基本医疗保险暂行办法〉的通知》(东政发[2006]83号)

3  申报材料

医保卡、社会保障卡、居民身份证或户口簿等有效证件

4  办理流程

受理→查询

5  办结时限

当日办结

6  收费情况

 

转外就诊


1  范围

东台市城镇职工基本医疗保险、东台市城镇居民基本医疗保险、东台市中小学生和未成年人医疗保险的参保人员。

2  法律依据

《关于印发〈东台市基本医疗保险暂行办法〉的通知》(东政发[2006]83号)

3  申报材料

1)人民医院或中医院同意转外就诊的申请单;

2)医保卡或社会保障卡;

3)居民身份证。

4  办理流程

到市人民医院或中医院填写《转诊申请表》→主治医生出具诊断意见,院长审批,医院医保办盖章→市医保中心审批盖章

5  办结时限

工作日内手续齐全,当日办结。

6  收费情况

 

医保异地安置


1  范围

东台市城镇职工基本医疗保险、东台市城镇居民基本医疗保险、东台市中小学生和未成年人医疗保险的参保人员。

2  法律依据

《关于印发盐城市医疗保险异地就医市内联网结算经办服务规程(试行)的通知》(盐医保[2009]6号)

3  申报材料

1)居住地身份证或户口本及复印件;

2)公安机关出具的临时居住证及复印件;

3)医保卡及复印件;

4)一寸照片3张;

5)联系电话号码;

6)委托代办人身份证及复印件。

4  办理流程

填写长期驻外人员登记表→审核→信息维护

5  办结时限

工作日内手续齐全,当日办结。

6  收费情况


 

 

医疗费用审核结算(1万元以下)


1  范围

东台市城镇职工基本医疗保险、东台市城镇居民基本医疗保险、东台市中小学生和未成年人医疗保险的参保人员。

2  法律依据

《东台市基本医疗保险医疗费用结算管理办法》

3  申报材料

1)医疗费用发票(财政监制、税务监制);

2)医疗费用清单;

3)诊治医院出院记录(特殊情况需提供入院记录);

4)转诊手续(异地安置:电话申报记录、异地安置手续);

5)医保卡或社会保障卡;

6)参保人或委托办理人员身份证;

7)医保部门须要的其它资料。

4  办理流程

费用初审→打印结算单→复核→审核→付款

5  办结时限

工作日内手续齐全,当日办结。

6  收费情况


 

 

医疗费用受理代办(1万元以上)


1  范围

东台市城镇职工基本医疗保险、东台市城镇居民基本医疗保险、东台市中小学生和未成年人医疗保险的参保人员。

2  法律依据

1) 《东台市基本医疗保险暂行办法》

2) 《东台市基本医疗保险医疗费用结算管理办法》

3  申报材料

1)医疗费用发票(财政监制、税务监制);

2)医疗费用清单;

3)诊治医院出院记录(特殊情况需提供入院记录);

4)医保卡或社会保障卡;

5)转诊手续(异地安置:电话申报记录、异地安置手续);

6)参保人或委托办理人员身份证;

7)医保部门须要的其它资料。

4  办理流程

受理医疗费用票据、清单、出院记录等资料→填写受理单→费用审核(内部流程)→通知领款

5  办结时限

工作日正常受理,10个工作日办结(外伤等特殊费用待调查后电话通知)。

6  收费情况


 

 

大病、慢性病申请


1  范围

东台市城镇职工基本医疗保险、东台市城镇居民基本医疗保险、东台市中小学生和未成年人医疗保险的参保人员。

2  法律依据

1) 《东台市基本医疗保险暂行办法》

2) 《东台市市区城镇居民基本医疗保险办法》

3) 《东台市市区中小学生和其他未成年人基本医疗保险办法》

4) 《关于东台市城镇职工和市区城镇居民大病保险实施意见(试行)》

3  申报材料

1)大病(慢性病)申请表;

2)出院记录等复印件;

3)门诊病历;

4)化验室检查报告单和器械检查报告单。

4  办理流程

参保人员领取并填写《大病(慢病)确认申请表》→临床医生填写诊断依据→医院医保办审核盖章→市医保中心收取资料→定期审核复核→信息维护

5  办结时限

工作日正常受理,次月20日前办结,查询电话:85222660。

6  收费情况

 


基本医疗保险关系异地转移接续


1  范围

东台市城镇职工基本医疗保险、东台市城镇居民医疗保险参保人员。

2  法律依据

1) 《中华人民共和国社会保险法》;

2) 《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程(试行)的通知》(人社险中心函[2010]58号);

3) 《关于印发江苏省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续业务经办规程(试行)的通知》(苏人社函[2010]441号);

4) 《关于进一步完善盐城市基本医疗保险关系跨地区跨制度转移续接办法的通知》(盐人社[2010]312号)。

3  申报材料

1) 《医疗保险参保凭证》;

2) 《基本医疗保险转移接续联系函》;

3) 《参保人员医疗保险类型变更信息表》。

4  办理流程

受理审核告知

5  办结时限

30个工作日 

6  收费情况

 

基本医疗保险在职转退休及退休补缴


1  范围

东台市城镇职工基本医疗保险参保人员。

2  法律依据

1) 《中华人民共和国社会保险法》;

2) 《关于贯彻落实<社会保险法>医疗生育保险有关问题的暂行处理意见》(苏人社发[2011]296号);

3) 《关于印发<东台市基本医疗保险暂行办法>的通知》(东政发[2006]83号)。

3  申报材料

1) 《东台市基本医疗保险人员类别变更申请表》;

2) 《东台市基本医疗保险费补缴核定表》;

3) 《江苏省企业退休人员养老金审批表》。

4  办理流程

受理(初审)审核审批办结

5  办结时限

1个工作日 

6  收费情况

 

个体医疗保险参保登记


1  范围

参加本市城镇职工基本养老保险的劳动代理人员、农民工、城镇灵活就业人员和个体经济从业人员,包括个体工商户和自由职业者。

2  法律依据

1) 《中华人民共和国社会保险法》;

2) 《关于印发<东台市基本医疗保险暂行办法>的通知》(东政发[2006]83号)。。

3  申报材料

3.1个体人员新参保登记、开票结算

1)申请人身份证原件、一份复印件;

2)《养老保险手册》原件;

3)银行卡。

3.2个体人员续保、开票结算

1)续缴医疗保险的需提供身份证原件、社会保障卡或医疗保险卡;

2)银行卡。

4  办理流程

受理→现场检查→批准→刷卡缴费

5  办结时限

资料齐全,现场办理 

6  收费情况

 

医疗保险参保缴费证明、个人权益记录


1  范围

东台市城镇职工基本医疗保险、东台市城镇居民医疗保险、东台市中小学生和未成年人医疗保险的参保人员。

2  法律依据

《社会保险个人权益记录管理办法》

3  申报材料

3.1  参保单位申请出具参保证明

参保单位出具介绍信或函。

3.2  参保人员个人申请出具参保证明

1)本人身份证原件、医疗保险卡或社会保障卡;

2)委托他人办理:书面委托材料和本人、委托人有效身份证件。

3.3  有关行政部门、司法机关等因履行工作职责需要调取参保人员个人权益记录

1)有效证明文件;

2)调取人证件。

3.4  其他单位申请查询参保人员个人权益记录

1)申请单位的有效证明文件、单位名称、联系方式;

2)查询目的和法律依据;

3)查询的内容。

经审核,对依法应当予以提供的,按照规定程序提供。

3.5  因办理其他业务需要出具未参保证明

1)需要申请人出具未参保证明的单位协查函;

2)需要申请人出具未参保证明的单位办事告知单。

4  办理流程

受理→现场检查→批准

5  办结时限

符合条件现场办结 

6  收费情况

 

单位医疗保险参保登记


1  范围

本市境内所有的党政机关、社会团体、事业单位和城镇各类企业、民办非企业单位。

2  法律依据

1) 《中华人民共和国社会保险法》;

2) 《社会保险费征缴暂行条例》;

3) 《社会保险费申报缴纳管理规定》;

4) 《江苏省社会保险费征缴条例》;

5) 《江苏省企业职工基本养老保险规定》。

3  申报材料

3.1  新参保单位办理医疗保险登记应提交以下材料:

1)营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件;

2)国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书;

3)成建制转入的,还需提供转出地社保机构开具的基本医疗保险关系转移介绍信和单位及职工的参保信息。

填写社会保险登记表、参加社会保险申请表,同时办理参保人员增加手续。

3.2  已参保单位医疗保险变更登记应提交以下材料:

1)变更社会保险登记申请书;

2)工商变更登记表和工商执照或有关机关批准或宣布变更证明。

填写社会保险变更登记表。

3.3  已参保单位医疗保险注销登记应提交以下材料

1)提交注销社会保险登记申请;

2)法律文书或其他有关注销文件;

3)结清应缴纳的社会保险费凭据。

同时办理单位参保人员减少手续。

3.4  参保单位人员增加变动业务应提交以下材料

1、身份证件;

2、劳动合同等用工手续。

填写参加社会保险人员增加申报表、申请补缴养老保险费的还需填写补缴申请表。

3.5  参保单位人员减少变动业务应提交以下材料

1)解除劳动关系:身份证件、与单位解除劳动关系证明及人力资源和社会保障部门备案手续;

2)退休:身份证件、退休审核通知单或退休审批表等;

3)出国(境)定居:出国(境)定居及户口注销等证明;

4)死亡:死亡医学证明、户籍注销证明或火化证明等。

填写参加基本社会保险人员减少申报表。

3.6  缴费基数申报应提交以下材料

1)上年度劳动工资统计年报表;

2)上年度企业财务年报表;

3)上年度职工工资收入统计台账。

填写企业职工医疗保险缴费基数申报核定表并提供电子数据。

3.7  参保单位社会保险欠费补缴、结算

1)欠费单位被兼并的,与兼并方签订补缴协议;

2)欠费单位分立的,与各分立方签订补缴协议;

3)欠费单位进入破产程序的,与清算组签订清偿协议;

4)企业被拍卖出售或租赁的,与主管部门或指定的部门签订补缴协。

4  办理流程

受理→检查反馈→批准→办结

5  办结时限

第(一)项7个工作日,其余事项当日办结。

6  收费情况







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