2016年海南保险业理赔典型案例

　　公司名称：天安财险海南省分公司

    涉及险种：车辆损失保险、不计免赔险

    风险类型：台风

    赔付金额：12.15万元

　　案例摘要：

    2016年8月19日，受台风“电母”影响，王某私家车被雨水浸泡没顶。经保险公司查勘核实，车辆已无法修复，必须作推定全损处理。公司与客户达成协议后的1天内，于2016年9月8日支付保险赔款12.15万元。

    案例点评：

    2016年登陆海南的台风“电母”造成临高县特大水灾事故，面对灾情，省内各财险公司及时启动绿色理赔通道，切实做到了应赔尽赔、极速理赔，帮助受灾地区及时恢复生产生活，赢得了当地政府和群众的广泛好评。

公司名称：阳光财险海南省分公司

涉及险种：交强险、商业第三者责任险

风险类型：责任风险

赔付金额：62万元

案例摘要：

2015年5月24日，吴某驾驶运输车倒车时不慎撞伤卸货的2名工人，其中1人受伤严重，治疗费高达70多万。2015年6月，阳光财险先行垫付了医疗费1万元。伤残鉴定结果明确后，2016年5月阳光财险赔付了61万元保险赔款，合计赔付保险赔款62万元（其中：交强险赔款12万元，商业险赔款50万元）。

　　案例点评：

　　在机动车辆第三者责任保险中，被保险人或其允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的经济责任，保险公司负责赔偿。商业性的机动车辆第三者责任保险为车主提供了更加全面、更高额度的保障，是交强险的有效补充。

　　　公司名称：人保财险海南省分公司

涉及险种：农房保险

风险类型：龙卷风

赔付金额：24万元

案例摘要：

2016年6月5日，文昌某村庄遭遇罕见龙卷风袭击，导致11户农户的农房受损。经保险公司核查情况属实，于2016年 6月7日将24万元的赔款支付给受灾农户。

    案例点评：

    农房保险作为一项惠民工程，是农民生产生活及农村社会的“稳定器”。农房倒塌风险是当前农村地区民生保障制度的薄弱环节，海南保险业自2014年底启动农房保险以来，凸显承保价格低廉、理赔简便等特点，在稳定农民的生产生活等方面充分发挥了作用，逐步获得农户的认可。

公司名称：人保财险海南省分公司

涉及险种：大棚及棚内瓜菜种植保险

风险类型：强台风

赔付金额：486万元

案例摘要：

2016年10月18日，受强台风“莎莉嘉”影响，乐东农户潘某的700亩瓜菜大棚倒坍，蔓藤折断，经济损失巨大。经保险公司查勘和核实最终损失面积，于2016年11月14日向被保险人支付486万元赔偿金。

案例点评：

海南是全国名副其实的“菜篮子”，大棚瓜菜保险是海南保险业助力海南菜篮子基地建设的一大有力举措。台风发生后，保险公司开设理赔绿色通道，快速及时的赔付为复种复栽抢抓了宝贵的农时。

　　公司名称：人保财险海南省分公司

涉及险种：橡胶树风灾指数保险

风险类型：强台风

赔付金额：87万元

案例摘要：

2016年10月18日，受强台风“莎莉嘉”影响，万宁某农场种植的橡胶树大面积折断、倒伏。经保险公司查勘核实，于2016年11月14日向被保险人支付87万元赔偿金。

案例点评：

    指数保险日渐被认为是一种有效替代传统农业保险的风险管理工具，具有交易成本低、理赔周期短、有效防范逆选择和道德风险等特点。橡胶树风灾指数保险作为世行技援子项目的重大成果，将为海南广大胶农提供更为有效的转移台风灾害风险的管理手段。

公司名称：太平洋财险海南分公司

涉及险种：雇主责任保险

风险类型：责任风险

赔付金额：51.8万元

案例摘要：

2015年10月，某企业员工田某、杨某在工地施工时不慎摔伤，导致田某因重型颅内损伤死亡，杨某右桡骨中段骨折。经保险公司审核，在雇主责任险项下向田某支付50万元死亡赔偿金，向杨某支付1.8万元的医药费。

案例点评：

　　雇主责任保险为伤残者减轻了因伤残造成的经济负担，保障了受害者家属的合法权益，有效分担了企业承担的赔偿压力，减少了用工风险给企业带来的经济压力。

公司名称：人保财险海南省分公司

涉及险种：见义勇为人员人身意外伤害无记名保险

风险类型：人身意外风险

赔付金额：60万元

案例摘要：

2016年2月11日，唐某因救助不慎落水的曾某不幸牺牲。经政府部门调查核实，认定唐某救人行为符合见义勇为认定条件。经海南省见义勇为基金会和保险公司审核同意，于2016年8月26日向唐某家属支付保险金60万元。

案例点评：   

    2016年6月,《海南省见义勇为人员人身意外伤害无记名保险实施办法》开始实施,海南省见义勇为基金会出资250万元为全省见义勇为人员投保意外险，赔偿范围包括身故和残疾赔偿金、住院补贴和医疗费用，每人可获最高67.8万元的赔偿，全年全省赔偿金额不封顶，充分发挥了保险在参与社会管理、弘扬社会正气方面的作用。

公司名称：太平洋财险海南分公司

涉及险种：医疗机构医疗责任保险

风险类型：医疗纠纷

赔付金额：28万元

案例摘要：

海南省某三甲医院向海南医疗责任保险共保体购买了医疗机构责任保险。某万宁籍女患者，因腰痛和两腿麻木到医院进行手术治疗。术后患者出现急重病情，经抢救无效死亡，引发医患纠纷。保险公司依据海南省医调委的评定结果，通过充分沟通协商，最终赔偿患者家属28万元。

案例点评：

    保险公司积极履行赔偿责任，对患者家属进行了经济补偿，有效缓解了患者家庭的经济压力，充分发挥了医责险在医疗纠纷的防范与化解、保障医患双方合法权益等方面的重要作用。

　　　公司名称：太平洋寿险海南分公司

涉及险种：安行宝两全保险、祥和幸福保意外伤害保险

风险类型：意外身故

赔付金额：314万元

案例摘要：

2016年3月19日，蒋某驾车经海文高速公路某路段时，发生意外车祸，经医院抢救无效死亡。接到报案后，保险公司立即开展理赔服务，经核实属保险责任，于2016年5月27日向受益人支付314万元意外身故保险金。

案例点评：

　　被保险人在同一家保险公司为自己分别投保了两款不同的都具有意外保障的商业保险，当被保险人发生保险事故时，不论投保金额多少，向几家公司投保，只要发生属于保险责任范围内的事故，保险公司都要严格按照保险条款进行保险理赔。本案即是高额投保获得理赔的一个典型案例。

公司名称：平安寿险海南分公司

涉及险种：平安福终身寿险附加重大疾病保险、附加意外伤害险和附加意外伤害医疗（多险种组合）

风险类型：疾病风险

赔付金额：340万元

案例摘要：

2015年底，钟某被人意外打伤，造成颅骨严重损伤。保险公司接到报案后，立即启动理赔绿色通道，经核实钟某符合轻度重疾赔付条件，于2016年4月支付23万元轻度重疾保险金和4.2万元意外医疗费用。平安人寿主动关注客户病情进展，事故发生180天后，经专业鉴定机构残疾鉴定，钟某符合重大疾病和2级意外伤残赔偿标准，公司于2016年8月支付313万元保险金，累计支付保险金340万元。

案例点评：

　　本案属于高保额多险种组合投保，不仅有终身死亡保障，还有轻度重疾、重大疾病保障和意外伤害保障。出险后，公司主动为客户寻找理赔的理由，多次赔付后，仍然主动关注客户后期病情，在180天责任期限定残后再次确定理赔金额，让客户最大限度获得理赔，以实际行动践行保险承诺。

　　　公司名称：新华保险文昌支分公司

涉及险种：祥和万家定期两全保险、附加重大疾病保险和附加住院医疗保险（多险种组合）

风险类型：疾病风险

赔付金额：18.91万元

案例摘要：

2016年1月21日，符某因解黑便入院治疗，经医院确诊为肝细胞癌，于2016年2月17日医治无效病故。经公司核实情况属实，于2016年3月向受益人支付医疗保险金1.08万元、重疾保险金5.13万元、身故保险金12.69万元，合计保险金18.91万元。

案例点评：

两全保险是既保生存领取，又保死亡赔付的一种生死两全保险，该案属多险种组合投保，可在生存、死亡、疾病、医疗等方面提供较全面的保险保障，能有效的缓解就医时经济压力，为家人的后续生活提供保障。

　　　公司名称：中国人寿海南省分公司

涉及险种：大病医疗保险

风险类型：疾病风险

赔付金额：36.34万元

案例摘要：

定安县某村村民冯某于2015年12月经广东省人民医院确诊为急性感染性心内膜炎，并在该医院住院治疗至2016年5月，治疗期间住院总费用为53.86万元，合规医疗费用为45.93万元。冯某参加了农村合作医疗，获得基本医疗保险报销15万元（最高可报15万），剩余部分由保险公司补偿21.34万元大病医疗保险金，两项费用共计获赔36.34万元，费用报销比例达到79.11%。

案例点评：

大病医疗保险可加大城乡居民医疗保险资金合理有效的利用，减轻人民群众患大病时高额的医疗费用负担，提高医疗保障水平，使群众有病不敢医治、或因病致贫、因病返贫的情况得到有效缓解。

公司名称：平安养老海南分公司

涉及险种：学生平安保险

风险类型：意外风险

赔付金额：3万元

案例摘要：

2016年2月29日，海口市某小学校门外，一男子持刀行凶致6名学生不同程度受伤。事故发生后，保险公司立即启动重大事故理赔应急措施并开通理赔绿色通道，事发次日，将每名被保险人0.5万元赔偿款逐一送到学生家长手上，合计赔款3万元。

案例点评：

学生平安保险具有保费低、保障较高的特点，学生在发生意外事故后可得到更充足、更全面的赔偿，是学生健康成长的重要保障。该案社会影响较大，保险公司高效、快速和优质的理赔服务为学生获得及时的医疗救助提供了保障。

　　　公司名称：中国人寿海南省分公司

涉及险种：国寿农村小额意外伤害保险（2013版）（简称：老龄险）

风险类型：意外风险

赔付金额：3.41万元

案例摘要：

祁某（男，101岁）于2016年4月22日因烧枯树枝导致严重烧伤，经医治疗无效死亡。经保险公司核实情况属实，符合保险责任，于2016年7月28日将身故保险金3万元及住院医疗保险金0.41万元转至受益人账户。

案例点评：

60岁以上老人购买的意外险。该险种有效的填补了高龄人群人身意外伤害险的市场空白，且不必进行体检，具有投保方便、保费便宜、保障较高的特点，也体现了政府为民服务、关爱老年人的惠民之举。