团体医疗补充保险政策问答

    一、建立团体医疗补充保险对职工有什么好处？

    团体医疗补充保险（以下简称医疗补充保险）用于对基本医疗保险制度范围内由职工个人负担的医疗费用进行适当补助，以减轻患病职工的医药费负担。

    二、医疗补充保险相关工作的职责分工是什么？

    集团成立医疗补充保险管理领导小组，小组组长由人力资源部主管领导担任，成员分别由人力资源、财务、纪委、工会部门负责人以及职工代表组成。

    领导小组主要职责：听取医疗补充保险年度运营报告，审议医疗补充保险年度预算与决算。领导小组下设办公室，办公室设在人力资源部，负责医疗补充保险的日常管理工作。

    三、医疗补充保险，缴费比例多少，钱从哪里来？

    医疗补充保险由参保单位缴纳，职工个人不缴纳。参保单位缴纳的医疗补充保险费构成医疗补充保险基金，医疗补充保险基金按参保单位上年度职工工资总额的0.5%~5%提取，每年2月底前完成收缴。

    四、如何管理医疗补充保险基金？

    医疗补充保险通过委托保险公司（称为受托人）的方式进行管理工作。管理费用以集团与受托人签订的医疗补充保险合同确定，并由集团按年支付。

    五、医疗补充保险报销范围是什么？

    医疗补充保险的就医管理、赔付范围按基本医疗保险制度的有关规定执行。对符合唐山市基本医疗保险药品目录、诊疗项目以及服务设施标准的个人自付医疗费用，基金按规定比例报销，超出规定范围的，基金不予支付。

    六、医疗补充保险基金设置起付标准额和年度最高支付限额标准是什么？

（一）特殊疾病门诊待遇

    按规定办理《门诊特殊疾病专用证》的职工，累计自付费用超过800元以上部分，按50%报销。（二）住院医疗待遇

    按规定由基本医疗保险统筹基金报销、保险公司理赔完毕后，累计自付费用超过1000元以上部分，依照以下区间按比例报销：1000~20000元，按50%报销；20001~50000元，按60%报销；50001元以上，按70%报销。

    医疗补充保险基金累计最高支付限额为15万元/人·年。

    七、患重大疾病如何进行补助？

    凡经三级以上定点医院或二级以上专科医院明确诊断患重大疾病且住院治疗自费医疗费用超5万的职工，给予其一次性最高5万元/人的自费医疗费报销补助。自费医疗费用未超5万即去世的，按其实际自费额补助。

    重大疾病病种范围及程度根据行业标准界定，范围以外病种由医疗补充保险管理领导小组结合专业医疗机构意见确定。

    八、医疗补充保险对特殊人群的执行办法是什么？

    省级以上劳模、全国技术能手和对集团发展做出突出贡献人员不受年龄限制，退休后仍享受医疗补充保险待遇。

    特殊人员由集团医疗补充保险管理领导小组评审认定。

    九、医疗补充保险什么时候报销？

    集团每半年组织一次医药费报销。药费报销所提供的各项票据必须为基本医疗保险定点医疗机构开具的正规票据。职工报销时所提供的各项票据自出院之日起超过一年的不予报销。

    十、医疗补充保险报销的材料包括哪些？

（一）门诊特殊病需准备材料

    门诊收费票据、门诊特殊病专用证、门诊病历或处方、身份证复印件。（二）住院治疗需准备材料

    住院收费票据、诊断证明、出院记录、医疗费明细汇总单、住院病历（住院病案首页、入院记录、出院小结、手术记录、医嘱单等）、转院申请单、身份证复印件。（三）其他说明

    以上材料原件在第三方报销的，需提供报销凭证原件及票据复印件（加盖报销机构章）。

    十一、哪些医疗费用医疗补充保险不予以报销？

    违法犯罪、酗酒、自残、、交通事故、医疗事故发生的医疗费用，以及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用，医疗补充保险基金不予支付。

    十二、本年度医疗补充保险基金用完时怎么办？

    本年度医疗补充保险基金用完时，仍有未报销的费用本年度不再报销，结转到下年度报销。