一宗意外险案例理赔分析

2013-03-01 00:29　来源:中国保险报

案情简介
 

    2012年5月24日1时30分许，吴某酒后驾驶摩托车回家，途中行驶至人民桥北桥头路段时，摩托车侧翻倒地，造成吴某头部、胸部及背部受伤。稍后，驾驶人江某超速驾驶小轿车同向行驶至该路段，小轿车左前轮碾压到倒在路面的吴某，造成吴某当场死亡。
 
    2012年6月20日，吴某父亲作为保单指定受益人向保险公司报案。接到报案后，保险公司速派理赔人员前往交警部门了解情况。经查阅吴某案宗《道路交通事故认定书》，内容记录事故成因如下：吴某酒后驾驶机动车，违反《道路交通安全法》第二十二条第二款关于“饮酒、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品，……，不得驾驶机动车”之规定，是导致第一部分事故的过错和第二部分事故的一方面过错。江某驾驶机动车未注意确保安全行驶，违反《道路交通安全法》第二十二条第一款关于“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶，文明驾驶”及第四十二条关于“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速……”之规定，是导致第二部分事故的一方面过错。最后造成事故原因依据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条：公安机关交通管理部门应当根据当事人的行为对发生道路交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任，因一方当事人的过错导致道路交通事故的，承担全部责任；因两方或者两方以上当事人的过错发生道路交通事故的，根据其行为对事故发生的作用以及过错的严重程度，分别承担主要责任、同等责任和次要责任。吴某承担第一部分事故全部责任以及第二部分事故同等责任，江某承担第二部分事故同等责任。
 
    2012年7月6日，吴某父亲正式向保险公司提出索赔申请并提交了死亡证、火化证、户口注销证明及《道路交通事故认定书》，要求支付保险金15万元。
 
    案例保单信息
 
    吴某，男，29岁，2008年6月为自己投保人身保险公司保险期间五年期“人身意外伤害保险”，保险金额15万元，受益人吴某父亲。
 
    保险责任  被保险人在合同有效期内，遭受意外事故且自该事故发生之日起180日内身故的，公司给付意外身故保险金予受益人。
 
    责任免除  因下列情形之一导致被保险人身故的，公司不承担保险责任：
 
    1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
 
    2.因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
 
    3.被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响；
 
    4.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
    ……
    保险公司观点
 
    接到吴某父亲的索赔申请，保险公司理赔人员认真审核提交的资料后，依据保单条款责任免除第4点“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故的，公司不承担保险责任”内容，认定吴某身故属于保单责任免除。
 
    次日，保险公司向吴某父亲下达寄发了《拒绝赔（给）付通知书》。
 
    被保险人代理律师观点
 
    2012年7月20日，吴某父亲请来代理律师与保险公司商洽，要求按照保单如实履行保险责任，如数支付吴某意外身故保险金15万元。代理律师认为：
 
    一、诚然，当事人吴某酒后驾驶违反了《道路交通安全法》相关条款规定，但这并不是导致吴某死亡的直接原因，吴某死亡的直接原因是由于江某违反《道路交通安全法》超速驾驶碾压导致，所以当事人吴某的死亡为意外发生，这符合意外伤害外来的、突然的、非本意的及非疾病的四要素特征。
 
    二、从反面来说，若没有江某的违规驾驶，就不会发生吴某最终死亡的交通事故。
 
    三、保单条款中约定了责任免除的范围，包括被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故，保险公司不承担保险责任。如果被保险人出险不属于责任免除导致，即使当事人吴某依据《交通事故认定书》认定承担事故的同等责任甚至是全部责任，其也应该获得保险公司的意外伤害保险给付。
 
    依据这三点理由，保险公司应认定吴某死亡为意外事故，按照保单保险条款，如数给付意外身故保险金15万元。
 
    理赔分析
 
    以上被保险人吴某身故案，保险公司及代理律师的观点，笔者以为都有失偏颇。保险公司片面认为吴某死亡的直接原因是由于酒后驾驶造成的，言外之意，若无吴某酒后驾驶行为就不会发生第一及第二部分交通事故，这正反说法难免有些牵强。代理律师狭义理解吴某死亡的直接原因系江某超速驾车车轮碾压导致，而与吴某酒后驾驶无任何关联。笔者分析，无论是保险公司还是代理律师的观点均犯了形而上学一点论的错误，纵观事故的发生，其中既有吴某酒后驾驶的原因，亦有江某违规驾驶的因素。作为保险公司及被保险人双方，应全面的、联系的看待吴某交通事故身故案。
 
    笔者从事理赔工作多年，认为吴某案可以从两种思维方式中把握分析：
 
    一、交警部门开具的《道路交通事故认定书》，我们应当充分尊重其内容，把吴某死亡案看作是一宗事故，看作是包含一定时间间隔、前后发生两部分伤害的一宗事故。首先，在第一部分伤害中，吴某酒后驾驶属于保单责任免除；其次，在第二部分伤害中，吴某死亡属于保单意外伤害保险责任。这样以一宗交通事故看作为两次伤害的思维过程来分析，我们就很容易明确，吴某第二次伤害才属于保单保险责任赔付范围，这时具体到给付比例可以和吴某父亲及其代理律师协商。
 
    二、被保险人吴某身故案情信息中，有这样的描述：“稍后，驾驶人江某超速驾驶小轿车同向行驶至该路段，小轿车左前轮碾压到倒在路面的吴某，造成吴某当场死亡”。由于“稍后”一词表示时间较短暂，我们也可以把吴某死亡案看作是一宗事故时间间隔很短、几近同时发生的两次伤害（两次伤害时间间隔趋于零）。这样，吴某死亡便是由两个原因（吴某酒后驾驶及江某违规驾车）同时作用导致。依据《广东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第十七条关于“多个原因造成保险事故，其中有承保风险又有非承保风险的，保险人按承保风险占事故原因的比例或程度承担保险责任”规定，保险公司可以和吴某父亲及其代理律师协商按照一定比例给付。
 
    综上述两种思维分析，被保险人吴某交通事故身故案看作是一宗事故两次伤害的前后发生或同时发生，无论哪种思维方式最终结果都是一样的。按照笔者的分析，保险公司、吴某父亲及其代理律师均表示认可、接受，经双方友好协商，保险公司按照50%比例给付意外身故保险金，给付金额7.5万元。

一个酒后驾驶，一个超速行驶，都违反了法规！要是人永远不犯错误多好，那世界上就不会有意外了，这样可以拯救多少个支离破碎的家庭，真真正正做到平平安安。。。。。。

真是做梦了，要是没有意外发生，保险公司意外险卖给谁去？保险公司还怎么经营意外险？这种没有意外发生的世界也就是想想而已，想想而已！算了，还是有能力时多增加点保险吧！别因为别人犯错造成自己伤害，造成家庭收入打折甚至中断，从而使家人生活更窘迫。。。！房贷，车贷，孩子大学教育金，生活费，父母孝养的钱等等！

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