保险也有意外:意外险十大不赔分析

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楼主 2018-12-05 13:44:56
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很多人认为自己购买了意外险产品,那么只要发生意外事故,保险公司都得赔偿。但有些人购买了意外险产品之后发生意外,却得不到保险公司的理赔,这其中到底有什么“玄机”?来看看下面十则案例:

 


中暑身故

案例:某年夏天,张先生在走下公交车后突然中暑晕倒。在被送往医院后,经抢救无效身亡。张先生的儿子想到单位为张先生购买了意外险,遂向保险公司提出理赔申请。但让张先生儿子意外的是,保险公司认为中暑不属意外,拒绝理赔。

解读:中暑是一种疾病,与患者身体机能、身体素质有关,所以说中暑不是外来的,而是内在因素引起。同时,中暑在一定程度上是可以避免、可以预见的,也不是突发的。因此,中暑不符合意外伤害的定义,不属于意外伤害。

妊娠意外

案例:周女士在6月购买了意外险产品。但是,当年12月底周女士意外摔倒(当时怀孕4个多月),身上出现多处明显的伤痕,经医生检查后,安排住院观察和治疗,后成功保胎。但在出院后,周女士却遭到保险公司拒赔。

解读:由于被保险人妊娠时意外风险增加,多数意外险产品将“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。目前,只有母婴综合保险可以保障妊娠期的风险。

八级以下伤残

黑龙江齐齐哈尔一位老人因为交通事故导致伤残,按公安部《交通伤残等级鉴定标准》鉴定为腰部伤残八级,右上肢伤残十级。当这位老人向保险公司申请意外险理赔时,却遭到拒绝,保险公司的理由是,意外险条款中只对七级以上(包含七级)伤残进行赔付,老人的伤残等级不在赔付之列。

解读:目前,保险公司的意外险条款都将中国人民银行1998年的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为基本的给付标准(烫伤、烧伤除外),这个标准分为七个伤残等级(一级最重)共34类。而公安部的《交通伤残等级鉴定标准》分十个等级(一级最重)342类,要详细得多。这也就意味着,八级以下伤残会被拒赔。

过劳猝死

李先生在单位加班时突然摔在地上,在被送至医院途中停止了呼吸,医生诊断为“猝死”。对此,保险公司拒绝赔付其名下的意外险,理由是“猝死不是意外”。对此,家人很不理解,明明是突然发生的死亡,怎么就不是意外呢?

解读:过劳猝死是因为长期慢性疲劳导致的,却因为当事人不自知或不以为意,任由身体耗竭,最后导致病发死亡。过劳猝死虽然让人觉得很意外,但因为并非外来突发事故所造成,因此,意外险是不赔的。

摔倒死亡

陈大爷在浴室洗澡时,不慎滑倒。家人将其扶出时,已不能自主呼吸。后经医院抢救无效后身亡。意外摔倒导致身亡,应该属于意外险的赔付范围了吧?结果是“NO”。

解读:我们通常对这种拒赔很难理解。但换个角度,如果是一个健康的人摔倒了,可能也就是骨折或一些小擦伤。这起事故中真正导致被保险人死亡的是其自身疾病,而滑倒只是诱因,并不构成决定性作用。这正是保险赔付的近因原则,即出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。

手术意外

曹先生的妻子因为疾病需要手术,在手术过程中,曹先生的妻子出现了意外的状况,最终死亡。曹先生认为,手术过程中的意外因素是妻子死亡的原因,因此请求保险公司赔偿。可是,这一要求被保险公司拒绝。

解读:曹先生的妻子进行手术是由于疾病,而非意外伤害。被保险人本身和其亲属事先就已经知道手术可能存在的风险。虽然,手术过程中出现了意外,但这不是意外伤害。

个体食物中毒

去年6月,王先生吃完小龙虾回家后,半夜浑身酸疼,四肢乏力,不停呕吐,经诊断为食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症,可能和进食小龙虾有关。张先生此后申请意外险理赔,却遭拒绝。

解读:食物中毒符合非本意的、外来的、突发事件三个要素,属于意外事故。但是因细菌感染的食物中毒,也可能是因为个人体质关系所引起的肠胃疾病。一般情况下,若是3人或3人以上集体发生食物中毒症状者,可视为意外事故,而单独个人的食物中毒则会被视为个案,意外险不会理赔。

高原反应

青藏铁路的开通让很多人选择进藏游玩,张大妈就是其中之一。然而,在拉萨游玩的第三天,张大妈突发高原反应,最终医治无效不幸辞世。张大妈家属要求保险公司支付意外保险金,遭到拒绝后起诉到法院。

解读:高原缺氧是可以预知的,不符合意外险“突发的,不可预见的”这一定义要素。张大妈年事已高,产生高原反应并非“意外”。

潜水探险身亡

去年6月底,王某参团到四川某地野外露营攀岩探险,由于安全装备不够,王某攀岩时突然摔落身亡。此后,王某的家属索赔遭拒。

解读:许多保险公司的意外险条款将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款,所以攀岩坠亡是不赔的。

未驾车驾驶意外险不赔

董先生是一名货运卡车司机,今年年初他花200元给自己购买了驾驶员人身意外伤害保险。前不久,董先生和一名同行轮流开车上路,从山东运一批货到扬州。谁知在高速公路上遭遇车祸,董先生与同行当场死亡。家属便拿着投保单向保险公司申请理赔,但是却遭到拒绝,理由是董先生出意外时坐在副驾驶位上,不属于驾驶过程中。

解读:意外险种类较多,类似驾驶员意外险、交通工具意外险等专门的意外险保障范围非常狭窄。虽然这种针对性的意外险往往具有保费低、保额高的特点,但很可能遭遇拒赔。例如,被保险人在路上被撞的话,交通工具意外险就爱莫能助,因为其只针对车厢内、因交通事故导致的伤亡事故。


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