每日一练 中国员工福利规划师之《团体保险》 第六章(第12期)
章节知识点：
第六章 团体保险核保与再保
第一节 团体保险核保概述
第二节 新业务的核保
第三节 续保业务和转保业务的核保
第一节 团体保险核保概述
一、团体保险核保的概念与特点
核保可分为狭义核保和广义核保。狭义核保是指保险公司对欲加入其保险计划的各个危险个体加以分类、筛选，根据其不同的危险程度各自赋予适当的承保条件，使危险达到同质化，以维护保险计划的公平合理性的过程。
广义核保是在狭义核保的基础上所进行的延伸和扩展，包含了保险公司核保政策的制定与执行的相关内容。
（一）团体保险核保的概念
核保，“又称为风险选择，它是对投保的保险标的或被保险人的风险程度进行评估与分类，并做出是否承保，适用何种费率或采取什么措施的决定”。
（二）团体保险核保的特点
1．团体保险核保以整个团体为对象
2．团体保险核保通常采取经验费率定价
3．团体保险核保关注投保团体的性质和特点
4．团体保险核保是一项连续性的工作
二、团体保险核保的目标
（一）共性目标
筛选出大量的同质的被保险人，从而使可接受承保的风险性质趋于一致，使实际的风险发生率接近于预期的风险发生率
（二）特性目标
1．维持公平合理的保险经营原则。
2．增强保险公司在市场上的竞争力
3．扩大保险公司的业务数量和规模。
4．提高保险公司的获利能力
三、团体保险核保的分类
（一）新业务的核保、续保业务的核保与转保业务的核保
（二）大型团体的核保与小型团体的核保
（三）团体的核保与团体成员的核保
四、团体保险核保过程中的风险管理
（一） 制定承保标准
最基本的承保标准分类就是将被保险团体分为标准风险、次标准风险和拒保风险三种。
（二）严格核保手续
分为简单核保和完全核保。
1．保证承保限额（GIL）。也称免核保限额、自动承保限额、免体检限额、无明示保额限制等等。保证承保限额指的是某个保险金额，那些保额在该金额之下的团体成员，不用递交可保性证明便能获得保障资格；而那些保额超过该限额的成员，则需要提供可保性证明才能获得更高保险金额；如需要成员另行缴纳附加费用时，该费用针对的是保额超过保证承保限额的部分。
2．简单核保。简单核保只注重主要资料的收集，如年龄、性别、身高体重、个人健康历史等，通常只需要通过对投保人的简单调查问答来完成。
3．完全核保。完全健康核保调查是在团体成员的风险特性不能以简单核保确定的情况下所采用的。完全核保不仅需要投保人提供的基本资料，还需进行体检或医生证明等。
第二节 新业务的核保
一、团体保险核保的共性因素
（一）对团体的核保
团体保险核保的重点在于评估整个投保团体，尤其是大型团体的风险程度，团体的性质、团体的规模、团体保险的保费负担方式、团体的地理位置、团体所从事的行业、团体的财务实力、团体保险的保险金额确定、团体保险计划管理的难易程度、团体股东的延续性
（二）对团体成员的核保
1．团体成员的参保率
2．团体成员的流动性。
3．团体成员的组成。
（1）年龄分布；
（2）性别分布；
（3）配偶、子女的分布；
（4）生活条件的分布。
二、团体核保的特性因素
（一）团体人寿保险的核保因素
1.成员参保资格。对于几类特殊成员，团体寿险核保做如下处理：
（1）退休人员。
（2）长期因病全休或半休的人员。
（3）新招聘的员工。
（4）员工的家属。
2. 年龄范围
3. 地域差异
（二）团体健康保险的核保因素
团体健康保险的风险因素评估依据主要是疾病谱、疾病发生率、意外伤害事故的发生率、平均费用等数据，同时参考地区经济发展状况、医疗服务水平和医学发展情况等指标。加之健康险有较高的逆选择和道德风险，以及保险公司对医院尚无有效监控手段等因素，其核保尺度应较寿险及意外险严格，尤其对单独投保医疗险，在核保时甚至较附加医疗险更为严格。
除上述共性核保因素外，团体健康保险在核保过程中，还应特别注意以下因素：
１.团体性质；
２.团体成员的职业；
３.医疗费用水平；
４.异常状况分析、重大赔案调整及其它调整控制措施。
5.最高保额。
6. 续保团体的审核。审查的重点有:
（1）被保险员工的参保比例：
（2）理赔经验：理赔经验的好坏，显示了投保团体的危险高低。
（3）健康险续保时，可以免除相应的观察期，但不含新增的被保险人。
除上述核保因素以外，团体健康保险在核保过程中海需要注意一些问题：
（1）社保政策的变化
（2）投保信息、经验数据的来源
（三）团体意外伤害保险的核保因素
主要包括：被保险人的职业、生活环境、性别、年龄、财务状况、道德风险等，以下核保因素需特别要注意：
1. 年龄
团体意外伤害保险核保最重要的因素为被保险人的年龄，被保险人的年龄一版不超过65周岁或70周岁。
2. 健康因素
3. 道德风险
由于意外险具有保费低廉、保障程度高的特点，且又是短期险种，容易诱发逆选择和道德风险。团体意外伤害保险核保时需通过避免被保险人累计保额过高，从而防止道德风险的发生。
第三节 续保业务和转保业务的核保
一、续保业务的核保
（一）续保价值评估
团险续保的焦点集中在定价上。如果在评估当年度团体保险计划的情况时，发现其保费不足以支付各种理赔及费用时，则下一年度需要调高保险费，以反映其实际成本。续保核保时，着重考虑以下因素：
1．申请续保时，是否达到规定的参保率；
2．团体中参保人数增加、减少还是维持稳定；
3．是否有明显的逆选择迹象；
4．是否有巨灾的赔付；
5．趋于稳定的平均赔付水平为多少；
6．计提已发生未报案赔款准备金为多少；
7．成本控制措施是否有效；
8．管理程序是否有效；
9．保单的行政管理费用为多少；
（二）续保核保
从某种意义上说，续保过程即为新的投保过程，只是相对新业务核保而言，续保业务的承保人了解了更多关于该团体计划及其成员的信息。审核的重点有：
1．在雇主与雇员共同分摊保费制度下，必须对团体成员的参加比例进行重点审核。
2．保单管理情况：要注意投保单位提供的资料是否正确，通过团体销售人员的反映，可以了解投保单位的行政处理效率。
3．如果过去的一年该团体发生了大量的理赔事件，核保人员必须探究出现这种状况的原因，适时调整原有的团体保险计划。
4．如果保险计划被要求变更，特别是保险金额的变化，核保人员应给予充分的重视。
二、转保业务的核保
转换保险公司的团体，被称为转保团体；转保团体的保险业务被称为转保业务。对于转保团体，核保人员要尤为慎重，必须有针对性地了解相关的信息。例如：
1．该团体过去的团体保险计划内容与理赔经验。
2．明确该团体转换保险公司的真正原因。通常团体转换保险公司的原因在于保险公司要求提高保险费，或者团体要求修改原有的保险计划，例如增加保额等。有些保险公司，为了避免不良的理赔经验与续保率不佳的团体，对于不到三年的转保业务不予承保。
3．核保人员需要收集关于该团体成员情况的相关信息，以避免个别成员的逆选择行为。
真题练习（单选）：
1. 核保是承保业务中的核心业务，是保险公司控制风险、提高保险资产质量最为关键的一个步骤。和个险核保相比，团体保险核保的特点包括（ ）。
①以整个团体为对象
②通常采取经验费率定价
③关注投保团体的性质与特点
④是一项连续性的工作，不仅体现在合同承保阶段，而且贯穿保单整个持续期间
A．①②③
B．①③④
C．①②④
D．①②③④
知识点：6.1.1团体保险核保的概念与特点
解析：团体保险核保的特点包括①以整个团体为对象；②通常采取经验费率定价；③关注投保团体的性质与特点；④是一项连续性的工作，不仅体现在合同承保阶段，而且贯穿保单整个持续期间。
答案：D．①②③④
2. 性别分布是核保过程中考量的重要因素，团体成员的性别分布影响到死亡和健康的赔付成本。对于寿险而言，女性的寿命一般（ ）男性；对于健康险而言，年轻女性的患病率一般（ ）男性。
A．长于；低于
B．长于；高于
C．短于；高于
D．短于；低于
知识点：6.2.1团体保险核的共性因素
解析：对于寿险而言，女性的寿命一般长于男性；对于健康险而言，年轻女性的患病率一般高于男性。
答案：B．长于；高于
3. 较之团体保险的其他险种，团体健康保险有较高的逆选择和道德风险，其核保标准也更为严格。以下关于团体健康保险的核保因素的说法中，错误的是（ ）。
A．相对而言，高新科技、外资等企业员工年龄结构较轻，收入水平较高，通常住院责任赔付较低
B．团体健康保险中，最高保额应与平均保额的关系有一个合理的平衡
C．投保单位中有个别员工从事风险等级较高的职业，则需采取行业统括投保方式
D．团体健康保险续保时，可以免除相应的观察期，但不含新增的被保险人
知识点：6.2.2团体核保的特性因素
解析：投保单位中有个别员工从事风险等级较高的职业，应对这类员工特别处理。
答案：C．投保单位中有个别员工从事风险等级较高的职业，则需采取行业统括投保方式
4. 某企业于2014年9月投保了团体定期寿险，保费由雇主与雇员共同分摊。2015年9月保险公司对该企业进行续保核保时，需要重点审核（ ）。
①团体成员的参加比率
②投保单位提供的资料
③保险金额的变化
④过去一年的理赔情况
A．①②③④
B．①②④
C．①②③
D．②③④
知识点：6.3.1续保业务的核保
续保核保解析：对于续保业务，在考虑初年度危险选择过程中所评估的要素的同时，需重点审核成员的参加比例、投保单位提供资料的完整性、理赔经验与保险内容特别是保险金额的变化。
答案：A．①②③④
5. 转换保险公司的团体，被称为“转保团体”，转保团体的保险业务被称为“转保业务”。对于转保业务，核保尤为重要，必须有针对性地了解相关信息，包括（ ）。
①该团体过去的团体保险计划内容与理赔经验
②明确该团体转换保险公司的真正原因
③需收集关于该团体成员的相关信息，以避免个别成员的逆选择行为
④提高保险费率，以提升经营的可靠性
A．①②③
B．①③④
C．①②④
D．①②③④
知识点：6.3.2转保业务的核保
解析：转保业务费率不一定要提高，故④错误，其他选项正确。
答案：A．①②③
